PEMERINTAHAN KABUPATEN BARIT0 TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAMIANG LAYANG

Jl.Nansarunai No.62 Telp./Fax.(0526) 2091235
TAMIANG LAYANG 73611

REKOMENDASI
Nomor : 890 / 5204 / RSUD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. JIMMI WS HUTAGALUNG, M.M.Kes.

NIP : 19770504 200604 1 018
Pangkat / Golongan : Pembina / (IV a)
Jabatan : Direktur RSUD Tamiang Layang
Unit Kerja : RSUD Tamiang Layang

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama : ACHMAD FENTRIYONNO, A. Md. Kep

NIP : 19881202 201101 1 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda/ (IIIa)
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : RSUD Tamiang Layang

Sebagai kelengkapan persyaratan mengajukan permohonan Izin Belajar kepada Bupati

Kabupaten Barito Timur dalam melanjutkan Pendidikan Program Sarjana Keperawatan pada
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Suaka Insan Banjarmasin

Demikian Rekomendasi ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tamiang Layang

Pada Tanggal : 03 Oktober 2018

Direktur RSUD Tamiang Layang

Kabupaten Barito Timur

dr. JIMMI WS HUTAGALUNG, M.M.Kes

Pembina / (IVa)
NIP.19770504 200604 1 018
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BARIT0 TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAMIANG LAYANG
Jl.Nansarunai No.62 Telp./Fax.(0526) 2091235
TAMIANG LAYANG 73611

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. JIMMI WS HUTAGALUNG, M.M.Kes.

NIP : 19770504 200604 1 018
Pangkat / Golongan : Pembina / (IV a)
Jabatan : Direktur RSUD Tamiang Layang
Unit Kerja : RSUD Tamiang Layang

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : ACHMAD FENTRIYONNO, A. Md. Kep

NIP : 19881202 201101 1 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda/ (IIIa)
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : RSUD Tamiang Layang

Benar sedang mengikuti Pendidikan Program Sarjana pada Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan (STIKES) Suaka Insan Banjarmasin Program Studi Sarjana Keperawatan. Mulai
Tahun Akademik 2018 s.d 2019 dengan ketentuan :

1. Pendidikan yang ditempuh memiliki relevansi kuat dengan bidang tugas yang diberikan
2. Kegiatan perkuliahan dilaksanakan di luar jam kerja
3. Biaya pendidikan ditanggung oleh yang bersangkutan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tamiang Layang

Pada Tanggal : 03 Oktober 2018

Direktur RSUD Tamiang Layang

Kabupaten Barito Timur

dr. JIMMI WS HUTAGALUNG, M.M.Kes

Pembina / (IVa)
NIP.19770504 200604 1 018
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ACHMAD FENTRIYONNO, A. Md. Kep

NIP : 19881202 201101 1 003
Pangkat /Golongan : Penata Muda/ (IIIa)
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : RSUD Tamiang Layang

Dengan ini menyatakan bahwa dalam mengikuti pendidikan program Sarjana

Keperawatan pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Suaka Insan Banjarmasin Tahun
Akademik 2018/2019, saya menyatakan :

1. Bersedia menanggung sendiri dan tidak menuntut pergantian biaya kuliah

2. Setelah selesai pendidikan tidak menuntut jabatan
3. Tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah kecuali formasi mengizinkan
4. Pendidikan yang ditempuhdilakswanakan diluar jam kerja dan tidak mengganggu kelancaran
tugas kedinasan selaku Pegawai Negri Sipil
5. Apabila dikemudian hari surat pernyataan ini saya langgar, saya bersedia menerima sanksi
menurut peraturan yang berlaku bagi Pegawai Negri Sipil

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tamiang Layang, 27 Mei 2019

Yang membuat pernyataan,

Matrei 6000

ACHMAD FENTRIYONNO, A. Md. Kep

NIP.19881202 201101 1 003