PANDUAN TRANPORTASI RUJUKAN

RUMAH SAKIT BERSALIN NABASA

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

RUMAH SAKIT BERSALIN NABASA
TAHUN 2016

1
 PANDUAN PELAYANAN MOBIL TRANSFORTASI

I. DEFINISI.
Pelayanan transfortasi adalah pelayanan medis dengan menggunakan mobil dapat
digunakan sebagai alat transportasi medis untuk pasien dan sebagai kereta jenazah.
Mobil gawat darurat juga harus memenuhi aspek hygiene dan ekonomic, selain itu
ambulan gawat darurat juga harus dilengkapi dengan peralatan yang lengkap dan
dioperasikan oleh petugas yang profesional dibidang pelayanan gawat darurat.
Dalam rangka pengembangan pelayanan di rumah sakit, Rumah Sakit Bersalin
Nabasa Pontianak menyelenggarakan pelayanan gawat darurat yang dilengkapi
peralatan gawat darurat (emergency kit) yang lengkap dan di operasikan oleh petugas
yang terlatih.

II. RUANG LINGKUP.

Panduan ini berlaku untuk :
1. Mobil sebagai alat transporasi medis.
2. Mobil sebagai kereta jenazah.

III. BENTUK PELAYANAN.

Bentuk pelayanan ambulan yang dapat digunakan berdasarkan ruang lingkupnya

adalah :

1. Mobil sebagai alat transportasi medis, yaitu :

a. Mengantar pasien ke rumah sakit lain yang mempunyai fasilitas pemeriksaan
penunjang yang lebih canggih untuk pemeriksaan penunjang seperti : MRI, dsb.
Atau tindakan medis yang lebih intensif seperti : alat pacu jantung, dsb. Dalam
hal ini pasien wajib didampingi oleh perawat yang sudah terlatih, dan apabila
diperlukan pada kasus-kasus tertentu bisa didampingi oleh dokter jaga. Pasien
bisa kembali ke Rumah Sakit Bersalin Nabasa Pontianak, jika pemeriksaan atau
tindakan sudah selesai sepenuhnya.
b. Merujuk pasien ke rumah sakit lain karena fasilitas Rumah Sakit Bersalin
Nabasa Pontianak penuh, fasilitas penunjang rumah sakit atau sumber daya
manusia tidak lengkap, seperti : dokter spesialis tidak ada / tidak lengkap.
Dalam hal ini pasien wajib di damping oleh perawat yang sudah terlatih, dan
apabila di perlukan pada kasus-kasus tertentu bisa didampingi oleh dokter jaga.
c. Pelayanan evakuasi pada saat terjadi bencana alam.
d. Penyelenggaraan pelayanan “stand by”, seperti :
 Stand by pada acara bhakti social atau pengobatan massal.

2
  Stand by pada acara konser musik.
 Stand by pada acara pertandingan olah raga.
 Stand by pada kegiatan simulasi bencana alam.
 Stand by sebagai pengawal medis pejabat penting.

Dalam hal ini kebutuhan dokter, perawat, dan jumlah obat-obatan disesuaikan
dengan besarnya kegiatan / acara, resiko dan situasi di lapangan.

2. Mobil sebagai kereta jenazah :

Yaitu mengantar jenazah (pasien yang meninggal di Rumah Sakit Bersalin
Nabasa Pontianak ke rumah duka, baik dalam maupun ke luar kota. Dalam hal ini
petugas yang mengantar yaitu : 1 orang supir ambulan dan 1 orang petugas kamar
jenazah.

IV. PELAKSANA PELAYANAN AMBULAN.

Pelaksana pelayanan ambulan berdasar ruang lingkupnya dapat dilakukan oleh :
1. Mobil sebagai alat transportasi medis.
1.1. Mengantar pasien : pelaksana yang terlibat, yaitu : pengemudi berkemampuan
dan bersertifikat BHD serta dapat berkomunikasi dengan baik; perawat
berkemampuan dan bersertifikat PPGD, BTLS / BCLS; jika diperlukan dokter
berkemampuan dan bersertifikat GELS, ATLS / ACLS.
1.2. Merujuk pasien : pelaksana yang terlibat, yaitu : pengemudi berkemampuan
dan bersertifikat BHD serta dapat berkomunikasi dengan baik; perawat
berkemampuan dan bersertifikat PPGD, BTLS / BCLS; jika diperlukan dokter
berkemampuan dan bersertifikat GELS, ATLS / ACLS.
1.3. Pelayanan evakuasi pada saat bencana : pelaksana yang terlibat, yaitu : tim
yang dibentuk oleh Rumah Sakit Bersalin Nabasa Pontianak, yang terdiri dari :
pengemudi berkemampuan dan bersertifikat BHD serta dapat berkomunikasi
dengan baik; perawat berkemampuan dan bersertifikat PPGD, BTLS / BCLS;
dokter berkemampuan dan bersertifikat GELS, ATLS / ACLS. Jumlah
personil, perbekalan obat dan logistic yang dibawa tergantung besarnya
bencana, jauhnya lokasi, dan resiko dilapangan.
1.4. Penyelenggaraan pelayanan “stand by” : pelaksana yang terlibat, yaitu :
pengemudi berkemampuan dan bersertifikat BHD serta dapat berkomunikasi
dengan baik; perawat berkemampuan dan bersertifikat PPGD, BTLS / BCLS;
jika diperlukan dokter berkemampuan dan bersertifikat GELS, ATLS / ACLS.
2. Mobil sebagai kereta jenazah.

3
 Pelaksana yang terlibat, yaitu : 1 orang supir ambulan yang dapat berkomunikasi
dengan baik dan 1 orang petugas kamar jenazah.

V. TATALAKSANA PELAYANAN AMBULAN.

Adapun penatalaksanaannya berdasarkan ruang lingkupnya adalah :
1. Mobil sebagai alat transportasi medis.
Ruangan / bangsal melapor ke unit ambulan untuk difasilitasi mengantar pasien ke
rumah sakit lain, sebelumnya pemohon harus mengisi form pemakaian ambulan
yang berisi :
 Nama pemohon.
 Unit / ruangan.
 Tanggal pemakaian.
 Nama pasien / penderita (khusus untuk pelayanan stand by dan evakuasi saat
terjadi bencana, tidak perlu di isi).
 Unit kerja / pekerjaan.
 Alamat.
 Tandatangan pemohon.

Pengantar pasien juga harus membawa surat rujukan / pengantar pasien ke rumah
sakit yang di tuju.

2. Mobil sebagai kereta jenazah.

Ruangan / bangsal melapor ke unit ambulan untuk difasilitasi mengantar jenazah
ke rumah duka, sebelumnya pemohon harus mengisi form pemakaian mobil yang
berisi :
 Nama pemohon.
 Unit / ruangan.
 Tujuan.
 Tanggal pemakaian.
 Nama Jenazah.
 Unit kerja / pekerjaan.
 Alamat.
 Tandatangan pemohon.
Pengantar jenazah juga harus membawa surat kematian dari rumah sakit. Jika
kematian dianggap tidak wajar, surat kematian tidak dikeluarkan oleh pihak rumah
sakit, maka jenazah tidak bisa dibawa oleh mobil Rumah Sakit Bersalin Nabasa
Pontianak.

4
 Selain itu harus ada perawatan berkala ambulan, meliputi : service, spare part
kendaraan ambulan itu sendiri, alat-alat medis dan obat-obatan yang ada didalam
mobil.

VI. DOKUMENTASI.
Dokumentasi yang dapat dilakukan berdasarkan ruang lingkupnya adalah :
1. Saat mau mengantar / merujuk pasien dapat berupa : form pengantar atau rujukan
pasien.
2. Saat mau mengantar jenazah dapat berupa : form pengantar jenazah.
3. Saat mengantar tim medis / paramedic ke acara / kegiatan yang berkerjasama
dengan Rumah Sakit Bersalin Nabasa Pontianak dapat berupa : form pemakaian
acara atau event tertentu.
4. Saat pengecekan atau pemeliharaan kendaraan dapat berupa : form pemeliharaan
ambulan.
5. Saat pengecekan alat-alat medis didalam ambulan dapat berupa : form pengecekan
alat-alat medis di dalam ambulance.
6. Saat pengecekan obat-obatan emergency didalam ambulan dapat berupa : form
pengecekan obat-obatan emergency dalam ambulan.

5
 LAMPIRAN

DAFTAR PERALATAN DAN OBAT-OBATAN AMBULAN (EMERGENCY KIT)

I. DI DALAM BOX EMERGENCY.

A. AIRWAY :
 Laryngoscope.
 Oropharyngeal airway.
 Nasopharyngeal airway.
 Endotracheal tube.
 Mouth gage.
 Magil forcep.
 Tounge spatle.
 Suction canule.
 Xylocaine jelly.

B. BREATHING :
 Bag valve mask.
 Nasal canule.
 Simple mask.
 Rebreathing mask.
 Non rebreathing mask.
 Canul bagging (connector canule).
 Pocket mask.

C. CIRCULATION :
 Infus set : makro dan mikro.
 IV catheter no. : 24 G, 22 G, 20 G.
 Ringer Laktat, Dextrose 5 %, NaCl 0,9 %, D5¼NS.
 Spuit : 3 cc, 5 cc, 10 cc, 25 cc.
 Tensimeter.
 Stetoscope.
 Folley catheter : no. 16, no. 18.
 Urine bag.
 Tourniquet.
 Kassa steril.
 Verban gulung : 5 cm, 10 cm.

6
  Verban elastis : 4 inch, 8 inch.
 Mitela alumunium foil.
 Balut cepat.

D. EMERGENCY DRUGS & DESINFECTANT :

 Adrenaline (epinephrine) 1 mg injeksi.
 Sulfas atropine 0,25 mg injeksi.
 Kalmethasone 5 mg injeksi.
 Buscopan 25 mg injeksi.
 Dextrose 40 % injeksi.
 Lasix 20 mg injeksi.
 Aminophylline injeksi.
 Cylocard 100 mg injeksi.
 Lidocaine 2 % injeksi.
 Valium 10 mg injeksi.
 Nitrogliserin tablet sublingual.

E. LAIN-LAIN :
 Gunting verban.
 Pincet anatomis.
 Pincet cirhurgis.
 Artery clamp.
 Plester.
 Pen light.
 Chest lead elektroda EKG.
 Thermometer.
 Gastric tube.
 Servical collar (neck collar) rigid type.

II. DI LUAR BOX EMERGENCY :

 Tabung O2 1 m³.  Kendrick’s extrication device.
 Tabung O2 ½ m³ (portable).  Nierbeken.
 Regulator / flowmeter O2.  Electric suction portable.
 Safety belt.  Manual suction portable.
 Scoope stretcher.  Handscoen.
 Long spine board.  Dispossible masker.
 Urinal pot / pispot.  Alat tenun.

7
  Head immobilizer.  Spalk / bidai.

III. OPTIONAL :
 Pulse oxymeter.
 Defibrillator (DC shock).
 Automatic external defibrillator.
 Ventilator portable.
 Tensimeter digital.