PEMERINTAH KABUPATEN POSO

D I N A S K E S E H A TA N
PUSKESMAS TOKORONDO
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Desa Tokorondo Kec. Poso Pesisir
Email : puskesmas.tokorondo@gmail.com

A. IDENTITAS PEMOHON
1.Nama lengkap (sesuai Ijazah)
2.NIP/NIK
3.Pangkat/Golongan Terakhir TMT (untuk PNS)
4.Tempat/Tanggal Lahir
5.Alamat Rumah
Nomor Telp. Ruma/Hp dan Email
6.Unit Kerja

B. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

1.Jenjang PK saat ini :
2.Persyaratan yang ada :

C. RIWAYAT KELUARGA
1.Istri/Suami (Nama dan Pekerjaannya)
 2.Jumlah Anak

D. RIWAYAT MUTASI TEMPAT TUGAS

1.Mutasi bekerja di Puskesmas Tokorondo Tahun
2.Unit kerja saat ini :
3.Unit kerja sebelumnya :
a. Unit :
b. Unit :
c. Unit :
d. Unit :

E. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

1.Lulus D3 Keperawatan Tahun :
2.Lulus D4 Keperawatan Tahun :
3.Lulus S1 Keperawatan Tahun :
4.Lulus S2 Keperawatan Tahun :

F. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL NON KEPERAWATAN

1.Lulus tingkat D4
2.Lulus tingkat S1
3.Lulus tingkat S2
PATEN POSO
H A TA N
ORONDO
korondo Kec. Poso Pesisir
ndo@gmail.com

:
:
hir TMT (untuk PNS) :
:
:
an Email :
:

DIUSULKAN awal Kenaikan Jenjang P

No. Sertifikat Kompetensi :
No. KTA PPNI :
Sebagai :
No. STR :
No. SIKP :
No. SIPP :

ekerjaannya) :
 :

TUGAS
mas Tokorondo Tahun :

Tahun :
Tahun :
Tahun :
Tahun :

hun : Asal Institusi :

hun : Asal Institusi :
hun : Asal Institusi :
hun : Asal Institusi :

MAL NON KEPERAWATAN

Asal Institusi :
Asal Institusi :
Asal Institusi :
Kenaikan Jenjang PK Pemilihan Kewenangan
Kadaluarsa :

Kadaluarsa :
Kadaluarsa :
Kadaluarsa :
D. VERIFIKASI DAN CATATAN TIM KREDENSIAL

Nama Pemohon :

E. DAFTAR TIM KREDENSIAL

No Nama
1 dr. Ika Dewi Lestari
2 Farni Ukmadjasari,S.Kep,.Ns
3 Rana S.M Mompewa,M.Farm,Apt
4 Mariam Malik,Amd.Keb
5 Indo Essa,Amd.Kep
6 Sunarti Tasrip Abd.Malik,AMKL
7 Desi Masuli,Amd.Gz
8 Gusti Ngurah Putu K.P, Amd.Kg
9
10

F. REKOMENDASI KETUA TIM KREDENSIAL

Kewenangan klinis untuk Tenaga Keperawatan
Nama :
Nip :
PK :
Unit Kerja :

Direkomendasikan untuk
Dianjutkan sebagaimana sebelumnya
Dibekukan
Diakhiri
EDENSIAL

Tanda tangan

Unit Kerja Area Klinik

NSIAL
a Keperawatan
 Puskesmas Tokorondo

sebelumnya Ditambah
Dikurangi

Tokorondo,
Ketua Tim Kredensial
Tanda Tangan