Kuisioner Kasus pada Hewan *No.

Kasus/ Protokol:
(Pengambilan Spesimen Serum) Tanggal pengambilan sampel:
I.IDENTITAS DAN SURVEI PEMILIK TERNAK
Nama Peternak
Alamat Peternak Jalan:
Dusun/Banjar:
Kelurahan:
Kecamatan:
Kabupaten:
Jenis kelamin peternak
Umur peternak
No. HP dan/ Email
Sistem pemeliharaan o Tradisional
ternak o Semi intensif
o Intensif
Tujuan memelihara ternak o Konsumsi keluarga
o Investasi
o Upacara adat/agama
o Lainnya:..................
Apakah peternak tahu o Tahu,
penyakit zoonosis
(penyakit yang menular o Tidak
dari hewan ke manusia)
Bila tahu penyakit
Zoonosis, apa tahu o Tahu, dari...........
penyakit Japanese
encephalitis? o Tidak tahu
Apa tahu tentang penyakit
radang otak (encephalitis) o Tahu
o Tidak
Apakah pernah ada o Pernah,
anggota keluarga yang Kapan kejadiannya:.............
menderita sakit radang
otak (encephalitis)? / sakit o Tidak pernah
kepala berat yang sampai
berobat ke rumah sakit?
II. HEWAN:
................
1. Vaksinasi hewan yang *Pernah divaksin,
diambil serumnya jenis vaksinasi:

*belum pernah divaksin

2. Umur ternak
3. Jenis kelaminnya

4. Jenisnya o Lokal
 o Campuran
o Ras, ...........
5. Perkandangan o Dikandangkan
o Diikat
o Diikat dan dilepas
o Dilepas liarkan
o Lainnya:............
6. Jumlah hewan dalam o ....... ekor
kandang
o Disekitar rumah
7. Lokasi kandang (jarak dengan rumah ...... meter)
o Diluar pekarangan rumah
(jarak dengan rumah ........ meter)
8. *Titik Koordinat
Wilayah kandang/hewan
(Misal: berapa derajat
bujur timur dan lintang
selatan)
III. SANITASI LINGKUNGAN
9. Ukuran kandang .... X .... X ..... Meter 3

10. Jumlah hewan dalam

satu kandang
11. Apakah lantai kandang o Ya
dari tanah ? o Tidak,
Bahan:.......
12. Seberapa sering o 1 kali sehari
membersihkan lantai o 2 kali sehari
kandang? o 3 kali sehari
o Jarang (tidak rutin)
o Lainnya,..............
13. Cara membersihkan o Disemprotkan (cara basah)
kandang o Disapu /disekrop (cara kering)
o Lainnya,...................

14. Apakah ada genangan o Ada

air dalam kandang? o Tidak
15. Apakah terdapat o Ya,
penampungan limbah? seberapa dekat kandang ...... meter
o Tidak
16. Apakah tersedia o Ya
saluran limbah? o Tidak
17. Keadaan kebersihan o Bersih
kandang o Kotor
o Sangat kotor
18. Jenis penampungan o Septic tank
limbah o Bak terbuka
o Dikebun/berserakan sekitar kandang
o Dialirkan ke sungai/selokan
o Lainnya, ............
19. Pemanfaatan limbah o Langsung tanpa diolah
o Biogas
o Composting
o Dibuang
o Lainnya, ...........
20. Apakah terdapat feses o Ya
di tempat pakannya? o Tidak
21. Apakah terdapat feses o Ya
di tempat minumnya? o Tidak
22. Apa ada hewan lain o Ya
disekitar kandang tempat
hewan dipelihara ? o Tidak
23. Bila ‘ya’, sebutkan Jenis hewan lain yg ada:
jenis dan jumlah hewan Jumlah:
tersebut.
24. Apakah kadang / * Pernah: - Sering -Jarang
ternak pernah kontak / Jenis Burung:
dikunjungi burung liar?
* Tidak pernah

* Tidak tahu
25. Apakah ada sawah / *Ya, ada
genangan air persawahan dengan jarak dari kandang sekitar:………. meter
di sekitar / dekat kandang
*Tidak
26. Apakah hewannya pernah sakit sebelumnya?

*Pernah, gejala:......................................................;
terakhir sakit:............. hari
Diagnosanya (bila diketahui):...............................

*Tidak pernah
IV. AIR
27. Sumber air o PAM Sumur
minum? o Sungai Lainnya, .........
28. Apakah ada *Sumur terbuka *Sawah
sumber air *Sungai/kali *Tidak ada
dekat/sekitar *Lainnya:............
kandang?

29. Jenis tempat * Niple/dot * Dicampur dengan makanan

minum/air untuk
hewan *Terpisah *Lainnya, ..........
30. Kebersihan o Kotor
tempat minum o Bersih

31. Frekuensi *1 kali sehari *2 kali sehari

pembersihan tempat
minum dan makan
V. PAKAN
32. Pemberian
pakan
33. Jenis pakan
34. Proses pakan
35. Tempat pakan
36. Apakah hewan
akan dijual dalam
waktu dekat
37. Bila hewan
dijual, akan dijual
ke pembeli dimana?
*3 kali sehari *Lainnya,........
o 1 kali sehari
o 2 kali sehari
o 3 kali sehari
o Pakan jadi
o Campuran/ransum sendiri
o Campuran ransum dan hijauan
o Campuran ransum dan limbah dapur
o Lainnya, ..........
o Mentah
o Matang
o Campuran
o lainnya, ........
o Permanent
o Tidak permanent:........
*Ya, dalam kurun:
o < 3 bulan
o 3-6 bulan
o >6bulan
*tidak dijual
o daerah sekitar Desa
o Luar Desa (sama / beda kecamatan)
o Luar kabupaten
o Lainnya:........

Identitas Surveyer Foto Pemilik Ternak Foto Ternak/Hewannya

Nama:

Angkatan/Kelas:

No. Hp:

Email:

*Tambahkan foto kegiatan saat pengambilan darah/serum dan/atau saat wawancara dengan pemilik
ternak: