DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU BERSALIN FISIOLOGIS

DI PUSKESMAS SUNGAI TABUK 1

PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Senin, 18 Maret 2019
Jam : 12.45 WITA

IDENTITAS
Keterangan Istri Suami
Nama Ny. M Tn. B
Umur 23 tahun 28 tahun
Agama Islam Islam
Pendidikan SMP SMA
Pekerjaan IRT Swasta
Suku/Bangsa Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia
Alamat Sungai Tabuk Keramat RT.02

PROLOG
Ibu G2P1A0 hamil 39 minggu datang ke Puskesmas Sungai Tabuk 1 pukul 12.45
WITA. Ibu mengatakan mulai merasakan mules pada bagian perut menjalar ke
pinggang sejak pukul 06.00 WITA. Kemudian keluar lendir bercampur darah pada
pukul 06.15 WITA. HPHT: 16-06-2018, TP: 23-03-2019. Ini merupakan
kehamilan ibu yang kedua, anak pertama lahir normal spontan belakang kepala
dengan BB: 3500 gram, PB: 51 cm, dan di tolong oleh bidan. Hasil pemeriksaan
kehamilan terakhir ibu yaitu BB: 60 kg, TB: 159 cm, LILA: 28 cm, TD: 110/80
mmHg, N: 82 x/menit, R: 22 x/menit, S: 36,5oC, oedem (-), palpasi abdominal:
leopold I: teraba bokong, TFU: 31 cm, leopold II: punggung kiri (pu-ki), leopold
III: presentasi kepala, leopold IV: kepala sudah masuk PAP 4/5 bagian, DJJ (+)
136 x/menit, reflek patella (+/+), ibu tidak memiliki riwayat penyakit jantung,
hipertensi, asma, hepatitis B dan diabetes mellitus.
DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan perut mules semakin lama, semakin kuat dan semakin sering.

DATA OBJEKTIF
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, TD: 110/80 mmHg, N: 82
x/menit, R: 22 x/menit, S: 36,5oC, BB: 60 kg, TB: 159 cm, palpasi abdominal:
leopold I: TFU: 31 cm, leopold II: punggung kiri (pu-ki), leopold III: presentasi
kepala, leopold IV: kepala sudah masuk PAP 3/5 bagian, DJJ (+) 136 x/menit, his
3x/10’/35”, VT: portio tipis dan lunak, pembukaan 5 cm, teraba selaput ketuban
(+), penurunan kepala di Hodge II, teraba UUK kiri depan dan tidak ada
penyusupan. Keluar lendir darah pada vagina. Kandung kemih kosong.
Ekstremitas atas dan bawah tidak ada oedem.

ANALISA
G2P1A0 hamil 39 minggu inpartu kala I fase aktif, janin tunggal hidup.

PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan bahwa
keadaan ibu dan janin baik dengan pembukaan 5 cm. Ibu memahami informasi
yang disampaikan.
2. Memfasilitasi asuhan sayang ibu:
a. Memenuhi kebutuhan nutrisi dengan memberikan roti dan susu untuk
menambah tenaga ibu. Ibu sudah makan roti dan minum teh hangat.
b. Memfasilitasi suami atau keluarga untuk mendampingi ibu. Ibu didampingi
suami.
c. Menjaga privasi ibu dengan menggunakan tirai. Privasi ibu terjaga.
d. Mengajarkan masase kepada ibu dan keluarga didaerah pinggang ibu untuk
mengurangi rasa nyeri yang dirasakan. Keluarga melakukan masase
didaerah pinggang ibu dan ibu merasa lebih tenang.
e. Membantu ibu untuk tidak mengedan saat perut terasa sakit karena
pembukaan masih belum lengkap, jika ibu merasa perutnya sakit sebaiknya
 menarik napas panjang lewat hidung dan mengeluarkan lewat mulut. Ibu
mengerti dan bersedia melakukannya.
3. Mempersiapkan alat pertolongan persalinan. Alat telah siap.
4. Persiapan penolong. Penolong telah memakai APD.
5. Mempersiapkan pasien:
Menyarankan kepada ibu untuk berjalan-jalan, miring kiri atau memposisikan
diri senyaman mungkin. Ibu telah memposisikan dirinya miring ke kiri.
6. Mengajarkan kepada ibu cara mengedan yang benar, yaitu:
a. Menutup mulut, jangan mengeluarkan suara agar tidak kelelahan.
b. Meletakkan tangan di paha dan mengedan jika ada kontraksi.
c. Mengangkat kepala, tempelkan dagu ke dada dan pandangan ke arah perut
d. Memberitahukan kepada ibu untuk tidak mengangkat bokong pada saat
mengedan.
7. Melakukan observasi kemajuan persalinan dengan menggunakan patograf.
Patograf terlampir.
No. Hari/Tanggal Catatan Perkembangan
1. Manajemen Kala II Data Subjektif
Pukul 16.00 WITA Ibu mengeluh semakin mules pada perut
dan nyeri sampai ke pinggang, serta ada
dorongan meneran. Ketuban pecah pada
pukul 16.00 WITA, air ketuban jernih.

Data Objektif
Keadaan umum ibu baik, kesadaran compos
mentis, TD: 120/80 mmHg, N: 90 x/menit,
R: 22 x/menit, S: 36,5oC, DJJ (+) 150
x/menit, his sebanyak 5x/10’/45”, TV:
pembukaan 10, ketuban (+), presentasi
kepala di hodge IV, teraba UUK kiri depan
dan tidak ada penyusupan. Kandung kemih
kosong.

Analisa
G2P1A0 hamil 39 minggu, inparti kala II.

Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan dan
asuhan yang diberikan. Ibu mengerti.
2. Melakukan petolongan persalinan:
a. Memastikan kelengkapan alat dan
meletakkan kearah meja ginekolog.
Alat lengkap dan sudah didekatkan ke
meja ginekolog.
b. Menyiapkan pasien dengan posisi
litotomi. Pasien sudah dalam posisi
litotomi.
 c. Menyiapkan diri dengan
menggunakan APD. APD terpasang.
3. Memimpin persalinan:
a. Melakukan pimpinan meneran saat
ibu merasakan dorongan meneran.
b. Menyiapkan kelahiran bayi:
1) Saat kepala bayi sudah membuka
vulva dengan diameter 5-6 cm,
meletakkan satu tangan di
perineum dan satu tangan di atas
simfisis. Kemudian meminta ibu
untuk meneran pada saat kontraksi.
2) Setelah kepala lahir melakukan
pemeriksaan lilitan tali pusat.
Tidak ada lilitan.
3) Meletakkan tangan secara biparetal
untuk melahirkan bahu depan dan
bahu belakang. Bahu depan dan
belakang telah lahir.
4) Menyangga bagian kepala, leher
dan bahu, kemudian menyusuri
bagian lengan atas, punggung,
bokong dan bagian kaki. Seluruh
bagian tubuh telah lahir.
4. Bayi lahir spontan belakang kepala
pukul 16.00 WITA, aterm, menangis
kuat, bergerak kurang aktif, warna kulit
kemerahan ekstremitas biru, jenis
kelamin laki-laki.
5. Mengeringkan bayi mulai dari muka,
kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali
bagian telapak tangan. Kemudian
 mengganti handuk basah dengan yang
kering. Bayi sudah dikeringkan dan
handuk sudah diganti.
6. Menjepit tali pusat menggunakan klem 3
cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali
pusat kearah ibu dan menjepit kembali 2
cm dari klem pertama. Klem pertama
dan kedua telah terpasang.
7. Memotong tali pusat diantara dua klem,
kemudian menjepit tali pusat dengan
penjepit tali pusat. Melepaskan klem dan
memasukkan ke dalam tempat yang
tersedia. Tali pusat telah terpotong.
8. Meletakkan bayi secara tengkurap di
bagian dada ibu untuk melakukan IMD
(Inisiasi Menyusui Dini) dan
memakaikan selimut serta memasangkan
topi pada kepala bayi. IMD telah
dilakukan.
9. Setelah melakukan IMD, melanjutkan
perawatan tali pusat dengan
membungkus tali pusat menggunakan
kasa steril agar tali pusat tetap kering.
Tali pusat sudah terbungkus kasa steril.
2. Manajemen Aktif Kala III Data Subjektif
Pukul 16.15 WITA Ibu merasa mules pada perut. Ibu telah
diberi vitamin A.

Data Objektif
Keadaan umum baik, kesadaran compos
mentis, TD: 120/80 mmHg, N: 82 x/menit,
R: 23 x/menit, S: 36,2oC, TFU: sepusat,
kontraksi baik, kandung kemih kosong,
perdarahan normal ± 150 cc, janin tunggal.

Analisa
P2A0 Kala III

Penatalaksanaan
1. Memeriksa apakah ada janin kedua.
Tidak ada janin kedua.
2. Memberitahukan tentang penyuntikan
oksitosin pada paha ibu agar mencegah
terjadinya perdarahan. Ibu bersedia.
3. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM
di 1/3 paha kiri bagian luar. Oksitosin
sudah diberikan.
4. Melihat tanda-tanda pelepasan plasenta
seperti tali pusat memanjang dan
terdapat semburan darah. Tali pusat
memanjang dan keluar semburan darah.
5. Memindahkan klem tali pusat hingga
berjarak 5-10 cm dari vulva. Klem telah
dipindah.
6. Mengecek pelepasasan plasenta:
a. Menegangkan tali pusat. Tali pusat
telah ditegangkan.
b. Tangan menekan di bagian atas
simfisis secara dorso cranial, jika tali
pusat masuk kembali berarti plasenta
belum lepas. Tali pusat memanjang.
7. Melahirkan plasenta dengan Penegangan
Tali Pusat Terkendali (PTT), dengan
tangan kanan melakukan peregangan tali
 pusat dan tangan kiri melakukan gerakan
dorso cranial hingga plasenta lepas. PTT
telah dilakukan.
8. Menyambut plasenta didepan introitus
vagina sambil memutar plasenta searah
jarum jam secara perlahan dan hati-hati
agar selaput ketuban terpilin. Telah
dilakukan.
9. Melakukan masase uterus secara sirkuler
dengan gerakan melingkar selama 15
detik segera setelah plasenta lahir hingga
uterus berkontraksi. Uterus berkontraksi.
10. Memeriksa kelengkapan plasenta.
Plasenta lahir lengkap, kotiledon utuh,
dan inseri sentralis. Pukul 16.20 WITA.
11. Mengajarkan kepada ibu dan keluarga
cara masase uterus. Ibu dan keluarga
paham dan bisa melakukannya.
12. Memeriksa jalan lahir. Terdapat laserasi
derajat 2.
13. Membantu melakukan penjahitan dengan
teknik jelujur. Telah dilakukan
penjahitan.
14. Memberitahukan kepada ibu bahwa bayi
akan diberikan salep mata untuk
mencegah infeksi dan akan diberikan
suntikan Vit.K1 serta imunisasi HB0
untuk mencegah perdarahan intracranial
dan mencegah Hepatitis B. Ibu mengerti
dan bersedia bayinya diberi salep mata,
Vit.K1 dan HB0.
15. Memberikan salep mata oxytetracyclin
 dan Vit.K1 1 mg di 1/3 paha kiri sebelah
luar. Salep mata dan Vit.K1 sudah
diberikan.
16. Setelah 1 jam pemberian Vit.K1,
memberikan imunisasi HB0 secara IM di
1/3 paha kanan bagian luar. Imunisasi
HB0 sudah diberikan.
3. Manajemen Kala IV Data Subjektif
Pukul 16.30 WITA Ibu merasa perutnya masih mules dan lelah
tetapi ibu merasa lega dan senang karena
sudah melahirkan bayinya dengan selamat.

Data Objektif
Keadaan umum baik, kesadaran compos
mentis, TD: 100/70 mmHg, N: 86 x/menit,
R: 22 x/menit, S: 36,5oC, kontraksi uterus
baik, TFU: 2 jari dibawah pusat dan teraba
keras, kandung kemih kosong.

Analisa
P2A0 Kala IV

Penatalaksanaan
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan
kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan
umum ibu baik dan tanda-tanda vital
normal. Ibu dan keluarga mengerti.
2. Melakukan pengawasan kala IV,
mengobservasi tekanan darah, nadi,
suhu, tinggi fundus uetri, kontraksi
uterus, kandung kemih dan perdarahan
setiap 15 menit sekali pada jam pertama
 dan setiap 30 menit sekali pada jam
kedua dan mendokumentasikan ke dalam
partograf. Hasil telah terlampir dalam
partograf.
3. Memfasilitasi pemberian nutrisi pada ibu
berupa makan dan minum. Ibu telah
makan nasi 1 porsi dan minum air putih
1 gelas.
4. Memberikan KIE tentang:
a. Tanda bahaya kala IV
1) Demam
2) Perdarahan aktif
3) Bekuan darah yang banyak
4) Bau busuk dari vagina
5) Pusing
6) Lemas luar biasa
7) Kesulitan dalam menyusui
8) Nyeri panggul atau perut yang
hebat
b. Masase uterus
Melakukan masase uterus untuk
merangsang kontraksi uterus agar
mencegah perdarahan.
c. Mobilisasi
Meminta kepada ibu untuk
beristirahat, kemudian miring kiri
atau kanan untuk mempercepat
involusi uterus.
d. Nutrisi dan cairan
1) Mengkonsumsi makanan tambahan
500 kalori setiap hari .
2) Makan dengan gizi seimbang.
 3) Minum 3 liter air setiap hari
(memberitahukan ibu untuk
minum setiap kali selesai
menyusui).
5. Berkolaborasi dengan bidan dalam
memberikan table zat besi sebanyak 40
tablet (1x1 sehari) selama 40 hari pasca
salin serta meminum Vit.A (200.000
unit). Tablet zat besi dan Vit.A telah
diberikan.