BAGIAN ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN JOURNAL READING

UNIVERSITAS PATTIMURA FEBRUARI 2019

Effect of Oral Clonidine on Hemodynamic Changes Due to

Laryngoscopy, Intubation and Operative Procedures Stress Response

Oleh :
Queen Yosefin Mailoa
(2010-83-014)

Pembimbing :
dr. Fahmi Maruapey, Sp. An

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN

ANESTESI DAN REANIMASI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2019
 EFEK KLONIDIN ORAL TERHADAP RESPON STRES PERUBAHAN
HEMODINAMIK AKIBAT LARINGOSKOPI, INTUBASI, DAN TINDAKAN
OPERASI
Jehangir A, Majid MS, dan Roshan A.

Abstrak
Konteks : Intubasi endotrakea merupakan periode stres hemodinamik yang
ekstrem. Klonidin, suatu agonis adrenergik α2, memperlambat denyut jantung dan
menyebabkan penurunan tekanan darah sistolik dan diastolik dependen dosis. Obat ini
memiliki bioavailabilitas sebesar 100% setelah pemberian oral.
Tujuan: Efek klonidin oral terhadap perubahan hemodinamik akibat
laringoskopi, intubasi dan respon stres pada prosedur operasi.
Lokasi dan Desain : Penelitian ini merupakan penelitian acak terkontrol,
prospektif, double-blind.
Bahan dan Metode : Sebanyak 50 pasien dari kedua jenis kelamin, berusia 20-60
tahun, ASA grade I/II yang menjalani pembedahan elektif dengan anestesia umum
dimasukkan dalam penelitian ini. Kelompok A mendapat induksi klonidin 3 mcg/kg per
oral dan kelompok B mendapatkan 5 ml air suling. Denyut jantung (HR), Tekanan
Darah Sistolik (TDS), tekanan darah diastolik (TDD), mean arterial pressure (MAP),
dan rate pressure product dicatat saat baseline, pra-induksi, pasca-induksi, intubasi dan
1, 3 dan 5 menit setelah intubasi.
Hasil : Terdapat perbedaan yang signifikan secara statistik dalam denyut jantung,
tekanan darah sistolik dan diastolik, mean arterial pressure dan rate pressure product
antara kedua kelompok. Kelompok klonidin memiliki parameter hemodinamik yang
lebih stabil.
Kesimpulan : Premedikasi klonidin oral dengan dosis sebesar 3 mcg/kg dapat
melemahkan respons stres hemodinamik selama laringoskopi, intubasi, dan tindakan
operasi.
Kata kunci: Klonidin Oral; Intubasi; Laringoskopi; Pra-induksi.
Pendahuluan
Induksi anestesi umum, laringoskopi direk, dan intubasi endotrakea merangsang
perubahan kardiovaskuler nyata serta aktivitas refleks otonom. Laringoskopi dengan
atau tanpa intubasi trakea merupakan stimulus yang sangat berbahaya bagi homeostasis
pasien. Seringkali dengan anestesi yang lebih ringan, induksi anestesi mencetuskan
mekanisme pertahanan dalam bentuk respon hemodinamik terhadap stres, yang
melibatkan aktivasi sistem adrenokortikal. Respon ini mungkin sangat berbahaya untuk
pasien dengan penyakit kardiovaskular dan serebrovaskular.
Hipertensi, aritmia, dan iskemia miokard yang diinduksi oleh intubasi endotrakea
disebabkan oleh peningkatan refleks dalam aktivitas simpatetik dan simpatoadrenal.
Pelemahan respon hemodinamik ini sangat penting dalam pencegahan morbiditas dan
mortalitas selama periode operatif. Strategi untuk menghindari perubahan ini antara lain
dengan meminimalkan durasi laringoskopi, narkotika IV, lignokain topikal dan IV,
vasodilator, β-blocker, penyekat kanal kalsium, anestesi inhalasi dan analgesia epidural.
Meskipun obat-obat tersebut tidak menimbulkan respon kardiovaskular, obat ini gagal
memenuhi kriteria yang diinginkan dari pelemahan komplit respon hemodinamik.
Baru – baru ini, terdapat sejumlah besar penelitian mengenai kelompok obat
agonis adrenergik α2. Obat ini bekerja pada letak reseptor di medula oblongata dan
secara presinaptik di terminal saraf tepi, menyebabkan penurunan aktivitas sistem saraf
simpatis. Klonidin, suatu senyawa imidazole, bersifat agonis selektif untuk
adrenoreseptor α2 dengan rasio 200: 1 (α2: α1). Meskipun obat ini terutama merupakan
antihipertensi, klonidin semakin sering digunakan untuk premedikasi. Mekansiem kerja
sentralnya mengurangi aktivitas simpatis, menimbulkan sedasi, ansiolisis, kekeringan
sekresi dengan penurunan kebutuhan agen anestesi dan peningkatan stabilitas
kardiovaskular pada periode perioperatif. Premedikasi klonidin melemahkan respons
kardiovaskular yang berpotensi berbahaya dan hipertensi selama laringoskopi dan
intubasi. Dalam dekade terakhir, beberapa penelitian telah melaporkan penggunaan
premedikasi klonidin oral yang berhasil untuk mencegah respon hiperadrenergik dan
hiperdinamik terhadap intubasi endotrakea.
Bahan dan Metode
Uji acak terkontrol prospektif, double-blind ini dilakukan setelah mendapatkan
izin dari komite etik kelembagaan dan persetujuan yang tepat. Pasien dengan ASA I dan
II dari kedua jenis kelamin dan berusia antara 18-45 tahun yang menjalani bedah
ortopedi elektif, tulang belakang, otorinolaringologi, ginekologi dan tindakan bedah
umum dengan anestesi umum dimasukkan dalam penelitian ini. Populasi penelitian
dibagi menjadi 2 kelompok masing-masing sebanyak 50 pasien. Kelompok I (kelompok
klonidin oral) mendapatkan tablet klonidin 4μg/kg per oral, 60 menit sebelum induksi
dengan seteguk air. Kelompok II (kelompok kontrol) mendaatkan air suling 5ml, 15
menit sebelum induksi. Tekanan darah (TDS, TDD, rerata tekanan darah) melalui NIBP
dan denyut jantung melalui pemantauan EKG secara kontinu dicatat oleh seorang
pengamat, pra-induksi, pasca-induksi (pra-laringoskopi) dan pada 1, 2, 3 dan 5 menit
setelah tindakan laringoskopi dan intubasi pada kedua kelompok. Selanjutnya setiap 5
menit hingga 30 menit intraoperatif.

Metode Statistik
Analisis dilakukan dengan data deskriptif yang ditampilkan sebagai rerata±SD.
Perbandingan pair wise antar kelompok dilakukan dengan T-test. Untuk semua uji, nilai
P sebesar <0.05 dianggap signifikan.

Hasil
Kedua kelompok secara statistik dibandingkan sehubungan dengan usia, jenis
kelamin, berat badan, dan status fisik American Society of Anaesthesiologists (ASA)
seperti yang ditampilkan dalam Tabel 1.

Tabel 1. Profil demografi

Parameter Kontrol Klonidin Oral Rerata Nilai P
Kelompok A (Kelompok B) Deviasi
Jenis Kelamin Laki-laki 32 Laki-laki 40 0.56
Perempuan 28 Perempuan 10
Rerata usia±SD 33.02±9.23 31.60±8.74 1.42 0.432
Rerata tinggi±SD 158.96±5.48 160.26±5.08 –1.30 0.222
Rerata berat±SD 62.30±12.06 63.62±10.61 –1.32 0.563
Denyut Jantung
Denyut jantung pra-induksi (sebelum mendapatkan klonidin atau plasebo)
ditemukan sebesar 79.6±5.95 pada kelompok A dan 83.3±8.73 pada kelompok B
dengan perbedaan rerata sebesar –3.78. Perbedaan ini tidak signifikan secara statistik
dengan nilai P sebesar 0.13, seperti yang ditunjukkan dalam Tabel 2 dan Gambar 1.
Setelah pemberian obat (klonidin) pada kelompok B dan plasebo pada kelompok A,
kelompok A menunjukkan sejumlah besar fluktuasi denyut jantung, tetapi denyut
jantung pada kelompok B masih berada di bawah kontrol dalam kisaran normal sesuai
usia, yang terbukti tetapi signifikansi statistik dari perbedaan rerata pada berbagai
interval waktu dengan nilai P <0.005 pada semua interval seperti yang ditampilkan
dalam Tabel 2 & Gambar 1.
Tabel 2. Perbandingan rerata denyut jantung antara kedua kelompok
Denyut jantung Kel. A Kel. B Rerata 95% IK Nilai
Rerata±SD Rerata±SD Perbedaan Perbedaan P
Bawah Atas
Prainduksi 79.6±5.95 83.3±8.73 -3.780 -6.75 -.81 .013
Pascainduksi 83.4±5.19 76.7±8.86 6.720 3.82 9.60 .001
(prelaringoskopi)
Pascainduksi, 92.22±9.70 77.14±6.28 15.080 11.82 18.32 .0008
pasca-laringoskopi,
dan intubasi
1 menit 90.14±8.10 80.16±8.09 15.08 6.76 13.19 .002
2 menit 88.46±7.25 82.46±7.25 9.98 3.12 8.87 .0004
3 menit 86.78±6.79 80.78±6.79 6.00 3.30 8.69 .003
5 menit 86.80±6.28 77.92±6.61 6.00 6.31 11.44 .0008
10 menit 92.32±4.92 74.32±5.78 8.88 6.53 11.46 .0009
15 menit 84.7±6.47 75.7±6.89 9.00 16.04 19.95 .0002
20 menit 83.20±4.54 73.2±5.43 18.00 8.19 11.80 .004
25 menit 85.34±4.11 72.34±4.31 13.00 11.36 14.63 .0008
30 menit 84.38±3.10 71.38±3.10 13.00 11.76 14.23 .0007
Kelompok A = kontrol, Kelompok B = kelompok klonidin oral

Gambar 1. Perbandingan rerata denyut jantung antara kedua kelompok.

Tekanan Darah Sistolik
Perbedaan pra-induksi dalam tekanan darah sistolik antara kedua kelompok
sebesar 4.56 (124.8-120.2), yang tidak signifikan secara statistik (nilai p = 0.008) seperti
yang ditunjukkan dalam Tabel 3 dan Gambar 2.
Rerata tertinggi tekanan darah sistolik sebesar 133.26 ± 00 (mmHg) ditemukan
pada kelompok plasebo saat pasca-induksi, pasca laringoskopi, dan waktu intubasi dan
rerata terendah ditemukan pada 30 menit setelah pemberian obat pada kelompok B.
Kelompok A menunjukkaan variasi tekanan darah sistolik yang cukup besar selama
tindakan operatif, sementara kelompok A di bawah pengaruh klonidin menunjukkan
TDS yang terkontrol, dimana tidak ada pasien yang mengalami kenaikan tekanan darah
sistolik mencapai rentang hipertensi. Perbedaan TDS sejak periode pasca induksi hingga
akhir batas waktu periode studi signifikan secara statistik dengan nilai p <0.005, seperti
yang ditampilkan dalam data pada Tabel 3 dan Gambar 2.
Tabel 3. Perbandingan rerata tekanan darah sistolik antara kedua kelompok
Denyut jantung Kel. A Kel. B Rerata 95% IK Nilai
Rerata±SD Rerata±SD Perbeda Perbedaan P
an Bawah Atas
Prainduksi 124.8±5.84 120.2±10.27 4.56 1.23 7.87 .008
Pascainduksi 126.7±3.50 114.38±10.02 12.32 9.31 15.30 .0002
(prelaringoskopi)
Pascainduksi, 133.26±8.00 125.26±8.00 8.00 4.82 11.17 .001
pasca-laringoskopi,
dan intubasi
1 menit 128.96±8.38 120.96±8.38 8.00 4.67 11.32 .003
2 menit 127.86±7.76 117.86±7.76 8.00 6.91 13.08 .0009
3 menit 123.60±10.11 113.60±10.12 10.00 5.98 14.01 .002
5 menit 124.02±6.48 114.02±6.52 10.00 7.4 12.57 .0007
10 menit 120.06±6.68 110.06±6.97 10.00 7.21 12.78 .004
15 menit 120.94±7.08 110.94±8.78 10.00 7.27 12.72 .0006
20 menit 118.68±6.25 108.68±6.47 10.00 7.52 12.47 .001
25 menit 117.48±6.96 106.48± 6.07 11.00 8.23 13.76 .0019
30 menit 116.78±6.56 104.78±6.56 12.00 9.39 14.60 .0018
 Gambar 2. Perbandingan rerata tekanan darah sistolik antara kedua kelompok.

Tekanan Darah Diastolik

Rerata perbedaan tekanan darah diastolik pra-induksi antara kedua kelompok
hampir 0, yang tidak signifikan secara statistik (nilai p = 1), seperti yang ditampilkan
dalam Tabel 4 dan Gambar 3. Rerata tekanan diastolik tertinggi adalah 86.62 ± 8.22
(mmHg) ditemukan pada kelompok plasebo pasca-induksi, pasca laringoskopi, dan
waktu intubasi, sedangkan rerata terendah ditemukan 30 menit setelah pemberian obat
pada kelompok B dengan rerata perbedaan tertinggi antar kedua kelompok sebesar
12.00 (mmHg). Kelompok A menunjukkan variasi tekanan diastolik yang cukup besar
selama prosedur operasi, sementara kelompok A di bawah pengaruh klonidin
menunjukkan tekanan darah diastolik yang terkontrol. Perbedaan tekanan darah
diastolik dari periode pasca-induksi hingga akhir batas waktu periode penelitian
ditemukan signifikan secara statistik dengan nilai p <0.005, seperti yang ditunjukkan
dalam Tabel 4 dan Gambar 3.

Gambar 3. Perbandingan tekanan darah diastolik antara kedua kelompok

Tabel 4. Perbandingan rerata tekanan darah diastolik antara kedua kelompok
Denyut jantung Kel. A Kel. B Rerata 95% IK Nilai
Rerata±SD Rerata±SD Perbeda Perbedaan P
an Bawah Atas
Prainduksi 79.4±8.17 79.4±8.17 0.00 -3.24 3.24 1.00
Pascainduksi 82.64±6.3 70.12±7.55 12.52 9.74 15.29 .0004
(prelaringoskopi)
Pascainduksi, 86.62±8.22 80.04±9.18 6.58 3.11 10.04 .0017
pasca-laringoskopi,
dan intubasi
1 menit 81.92±8.08 75.92±8.08 6.58 2.79 9.20 .0014
2 menit 82.56±8.82 72.56±8.82 6.00 6.49 14.19 .0005
3 menit 82.82±10.57 72.82±10.57 10.00 5.80 14.19 .0012
5 menit 81.18±7.43 71.18±7.64 10.00 7.04 12.95 .0004
10 menit 79.42±6.29 69.42±7.89 10.00 7.59 12.40 .0001
15 menit 81.12±6.98 71.12±7.67 10.00 7.50 12.49 .0002
20 menit 78.32±6.24 68.32±6.34 10.00 7.52 12.47 .004
25 menit 79.44±4.58 68.44±4.58 11.00 9.18 12.81 .0028
30 menit 79.78±5.07 68.44±4.58 12.00 9.98 14.01 .0034
Kelompok A = kontrol, Kelompok B = kelompok klonidin oral

Mean Arterial Pressure

Perbedaan mean arterial pressure (MAP) pra-induksi antara kedua kelompok
ditemukan sebesar 3.833 (94.5-90.7) yang tidak signifikan secara statistik (nilai p
0.010), seperti yang ditampilkan dalam Tabel 5 dan Gambar 4. Rerata MAP tertinggi
sebesar 102.16±7.17 mmHg ditemukan pada kelompok plasebo pasca induksi, pasca
laringoskopi, dan waktu intubasi, dan rerata terendah ditemukan 30 menit setelah
pemberian obat pada kelompok B (75.52±6.59 mmHg). Kelompok A menunjukkan
variasi MAP yang cukup besar selama prosedur operatif, sementara kelompok A di
bawah pengaruh klonidin menunjukkan MAP yang terkontrol. Perbedaan MAP dari
periode pasca induksi hingga akhir batas waktu periode penelitian secara statistik
signifikan dengan nilai p <0.005, seperti yang ditampilkan dalam Tabel 5 dan Gambar
4.
Tabel 5. Perbandingan rerata MAP (mmHg) antara kedua kelompok
Mean Arterial Kel. A Kel. B Rerata 95% IK Nilai
Pressure Rerata±SD Rerata±SD Perbeda Perbedaan P
an Bawah Atas
Prainduksi 94.5±5.38 90.7±8.81 3.83 .92 6.73 .010
Pascainduksi 97.3±4.1 83.92±8.67 13.40 10.68 16.11 .0013
(prelaringoskopi)
Pascainduksi, 102.16±7.17 90.76±9.00 11.40 8.17 14.63 .0004
pasca-laringoskopi,
dan intubasi
1 menit 97.6±7.41 87.80±8.88 11.40 6.54 13.04 .0007
2 menit 97.66±7.91 84.12±9.14 9.80 10.14 16.93 .0003
3 menit 96.41±7.68 82.08±8.71 13.54 11.07 17.59 .0018
5 menit 95.46±6.63 81.00±7.43 14.33 11.68 17.22 .0018
10 menit 92.96±5.86 78.68±6.97 14.46 11.99 16.87 .0004
15 menit 94.39±5.71 79.96±6.56 14.43 11.72 16.84 .0019
20 menit 91.77±5.62 77.50±8.85 14.28 11.77 16.76 .0009
25 menit 92.12±4.97 77.0±5.78 15.12 12.97 17.26 .0034
30 menit 92.1±5.14 75.52±6.59 16.59 14.24 19.93 .0014
Kelompok A = kontrol, Kelompok B = kelompok klonidin oral

Gambar 4. Perbandingan mean arterial pressure (MAP) antara kedua kelompok.

Diskusi
Telah diketahui bahwa laringoskopi dan intubasi endotrakea bekerja sebagai rangsangan
mekanik yang mengaktivasi refleks, dimediasi oleh aksis simpato-adrenal dan
menyebabkan stres hemodinamik yang signifikan. Instrumentasi jalan napas
menyebabkan stimulasi saraf yang membawa impuls aferen ke pusat vasomotor yang
terletak di batang otak, yang selanjutnya mengaktivasi sistem simpato-adrenal untuk
melepaskan katekolamin, menyebabkan peningkatan denyut jantung dan tekanan darah.
Terdapat hubungan yang signifikan antara insidensi infark miokard dan intubasi atau
ekstubasi trakea. Tindakan ini juga dapat menimbulkan peningkatan tekanan
intrakranial dan intraokuler yang berbahaya. Berbagai agen farmakologi seperti
penyekat beta, lignocaine, penyekat kanal kalsium (calcium channel blockers), ganglion
blocking drugs, vasodilator, opioid, dam agonis α2–adrenergik telah diuji untuk
melemahkan respon hemodinamik ini dengan berbagai tingkat keberhasilan.
Klonidin adalah derivat imidazoline dengan kerja agonistik selektif pada reseptor
α2–adrenergik. Mekanisme kerja obat ini melibatkan stimulasi reseptor sentra α2–
adrenergik di pusat vasomotor medula oblongata dan secara presinaptik di terminal
saraf perifer, menghambat pelepasan norepinefrin dari terminal saraf, menyebabkan
hipotensi dan bradikardia. Obat ini juga menstimulasi outflow parasimpatetik,
meningkatkan tonus vagal yang berkontribusi terhadap perlambatan denyut jantung.
Ketika diberikan secara oral, biovailabilitas klonidin sebesar 100%.
Peneliti memilih dosis klonidin sebesar 4 mcg/kg sesuai dengan penelitian
sebelumnya yang menunjukkan keamanan dengan insiden efek samping nyata seperti
bradikardia berat dan hipotensi yang lebih rendah. Klonidin melemahkan refleks
takikardia yang berhubungan dengan laringoskopi direk dan intubasi trakea. Carabine et
al. menyatakan bahwa respon kardiovaskuler dengan laringoskopi singkat dapat
dilemahkan dengan klonidin oral dosis rendah. Obat ini juga mengurangi labilitas
denyut jantung intra operasi. Pada kelompok A (kelompok kontrol), terdapat variasi
denyut jantung yang luas selama seluruh prosedur operasi, terutama peningkatan denyut
jantung selama laringoskopi dan intubasi. Namun, denyut jantung pada kelompok B
(kelompok klonidin oral) terkontrol dengan baik. Temuan ini menguatkan penelitian
oleh Roy & Rudra, Raval et al., Joshi et al.
Terdapat sedikit peningkatan dalam tekanan darah sistolik (TDS), tekanan darah
diastolik (TDD), dan mean arterial pressure (MAP) pada pasca-induksi, pasca
laringoskopi, dan intubasi pada kedua kelompok. Dalam kelompok klonidin,
signifikansi peningkatan ini tidak sebesar pada kelompok non-klonidin. Istirahat selama
seluruh prosedur operasi semua parameter, rerata tekanan darah sistolik (TDS), rerata
tekanan diastolik (TDD) dan mean arterial pressure (MAP) terkontrol dengan baik pada
kelompok klonidin dan menunjukkan fluktuasi yang nyata pada kelompok kontrol. Pada
analisis temuan ini, dapat disimpulkan bahwa klonidin menurunkan tekanan darah
sistolik serta diastolik selama periode operasi. Temuan ini sangat menggambarkan efek
hipotensif klonidin dan kemampuannya untuk melemahkan kenaikan TDS selama
laringoskopi dan intubasi. Temuan ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh
Das et al. dan Raval et al. Dapat disimpulkan bahwa klonidine berdasarkan efek
hipotensinya, terutama terhadap sistolik dibandingkan dengan diastolik, mengendalikan
kenaikan MAP pada kelompok penelitian yang mendapatkan premedikasi klonidin.
Temuan ini berkorelasi dengan temuan Joshi VS et al. dan Raval et al.

Kesimpulan
Untuk menyimpulkan bahwa pemberian klonidin oral dengan dosis sebesar 3mcg
dapat melemahkan respon hemodinamik secara efektif dalam prosedur operatif pada
individu dewasa.

Referensi
1. Fleisher LA (1994) Perioperative myocardial ischemia and infarction. Int
Anaesthesiol Clin 4: 1-15.
2. Gill NP, Wright B, Reilly CS (1992) Relationship between hypoxemia and cardiac
ischemic events in the perioperative period. Br J Anaesth 68: 471-473.
3. Vincent JC (2009) Principles of Anesthesiology. General and Regional anesthesia,
3rd Edition, Vol II Philadelphia: Lea and Fabigee pp. 1212-1223.
4. Russell WJ, Morris RG, Frewin DB, Drew SE (1981) Changes in plasma
catecholamine concentrations during endotracheal intubation. British Journal of
Anesthesia 53(8): 837-839.
5. Black TE, Kay B, Healy TEJ (1984) Reducing the hemodynamic responses to
laryngoscopy and intubation. A comparison of Alfentanyl and Fentanyl. Anesthesia
39(9): 883-887.
6. Wycoff Charles (1960) Endotracheal intubation; effects on blood pressure and pulse
rate. Anesthesiology 21(2): 153-158.
7. Dipak LR, Malini KM (2002) Oral clonidine premedication for attenuation of
hemodynamic response to laryngoscopy and intubation. Ind J Anaesth 46(2): 124-
129.
8. Wright PM, Carabine UA, McClune S, Orr DA, Moore J (1990) Pre-anaesthetic
medication with Clonidine. Br J Anaesth 65: 628-632.
9. Laurito CX, Baughman B, Cunningham F, Pygon BH, Citron GM et al. (1993) Oral
Clonidine blunts the hemodynamic responses to brief but not prolonged
laryngoscopy. J Clin Anaesth 5(1): 54-57.
10. Giles TD, Thomas MC, Quirol A, Rice JC, Plauche W, et al. (1987) Acute and
short-term effects of Clonidine in heart failure. Angiology 38(7): 537-548.
11. Hermiller JB, Magorien RD, Leithe ME, Unverferth DV, Leier CV (1983)
Clonidine in congestive heart failure: a vasodilator with negative inotropic effects.
Am J Cardiol 51(5): 791-795.
12. Chadha R, Padmanabhan V, Joseph A, Mohandas K (1992) Oral Clonidine
pretreatment for hemodynamic stability during craniotomy. Anesthesia Intensive
Care 20(3): 341-344.
13. Satoskar RS, Bhandarkar SD, Ainapure SS (2002) Pharmacology and
Pharmacotherapeutics 17th ed. Mumbai: Bombay Popular Prakashan p. 1111.
14. King BD, Harris LC Jr, Greifenstein FE, Elder JD Jr, Dripps RD (1951) Reflex
circulatory responses to direct laryngoscopy and tracheal intubation performed
during general anaesthesia. Anaesthesiology 12(5): 556-566.
15. Devault M, Greifenstein FE, Harris LC (1960) Circulatory responses to
endotracheal intubation in light general anesthesia-the effect of atropine and
phentolamine. Anesthesiology 21: 360-362.
16. Prys Roberts C, Greene LT, Meloche R, Foëx P (1971) Studies of anaesthesia in
relation to hypertension II. Hemodynamic consequences of induction and
endotracheal intubation. Br J Anaesth 43(6): 531-547.
17. Chandrashekhar PM, King R (1984) Attenuation of cardiovascular response to
endotracheal intubation. Indian J Anaesth 32: 358-365.
18. Carabine UA, Wright PM, Moore J (1991) Preanesthetic medication with clonidine:
A dose-response study. Br J Anaesth 67(1): 79-83.
19. Carabine UA, Wright PM, Howe JP, Moore J (1991) Partial attenuation of the
pressor response to intubation by clonidine. Anaesthesia 469: 613-707.
20. Roy S, Rudra A, Gupta K, Mondal T, Chakravorty S (1993) Attenuation of
cardiovascular responses to laryngoscopy and tracheal intubation with oral clonidine
(arkamine). Indian J Anaesth 41(2): 62-66.
21. Raval DL, Mehta MK (2002) Oral clonidine pre-medication for attenuation of
hemodynamic response to laryngoscopy and intubation. Indian J Anaesth 46(2):
124-129.
22. Joshi VS, Vyavhare RD, Jamadar NP, Patil BM, Shiledar V (2012) Attenuation of
cardiovascular responses to laryngoscopy and endotracheal intubation: Comparative
evaluation of clonidine and lignocaine. Indian J Basic Appl Med Res 1(4): 313-323.
23. Das AK, Rudra R (1995) Clinical efficacy of oral clonidine as preanaesthetic
medicant. Indian J Anaesth 43(2): 133-139.

Diterjemahkan dari :
Jehangir A, Majid MS, dan Roshan A. Effect of Oral Clonidine on Hemodynamic
Changes Due to Laryngoscopy, Intubation and Operative Procedures Stress Response. J
Anest & Inten Care Med. 2018; 8(1): 555727.