PRESENTASI KASUS

PEREMPUAN USIA 20 TAHUN DENGAN CF CLAVICULA DEXTRA

1/3 MEDIAL ALLMAN GROUP I

Oleh:

William Gani
G991902058

Periode : 6 Mei – 30 Juni 2019

Pembimbing:
dr. Udi Herunefi, Sp.B, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2019
 STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. D
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum menikah
Alamat : Belik, Wonogiri, Jawa Tengah
Pekerjaan : Pegawai swasta
No. RM : 0145xxxx
Masuk RS : 30 April 2019

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Nyeri kepala dan bahu kanan setelah KLL

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengaku 4 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien
dibonceng sepeda motor tanpa menggunakan helm standar, tiba-tiba motor
pasien menabrak mobil didepannya, kemudian terjatuh dengan posisi tidak
diketahui. Riwayat pingsan (+), kejang (-), muntah (+). Setelah kejadian
pasien mengeluh nyeri pada kepala dan bahu kanan. Oleh keluarga pasien
dibawa ke RS. Yarsi Gemolong, lalu dilakukan foto Ro Thorax. Oleh
keluarga, pasien kemudian dibawa ke RSDM.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

R. keluhan serupa : disangkal
R. Operasi : disangkal
R. Asma : disangkal
R. Alergi : disangkal
R. Diabetes Mellitus : disangkal

1
 R. Hipertensi : disangkal
R. rawat inap terakhir : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

R. keluhan serupa : disangkal
R. tumor/benjolan : disangkal
R. hipertensi : disangkal
R. asma : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
R. Diabetes Mellitus : disangkal

5. Riwayat Kebiasaaan
R. olahraga :-
R. merokok : disangkal
R. minum alkohol : disangkal
R. konsumsi obat bebas : disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien sehari-hari pasien bekerja sebagai pegawai swasta. Pasien
berobat dengan fasilitas BPJS.

7. Riwayat Nutrisi
Pasien makan 3 x sehari dengan nasi, lauk pauk dan sayur bervariasi,
terkadang makan buah-buahan.

C. ANAMNESA SISTEMIK
Kepala : pusing (+), nyeri kepala (+)
Mata : pandangan kabur (-/-), pucat (-/-), pandangan dobel (-/-),
mata kuning (-/-)
Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)

2
 Telinga : pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-/-),
berdenging (-/-)
Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah
(-), bibir pecah - pecah (-)
Tenggorokan : sakit telan (-)
Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)
Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat
dingin(-) , lemas (-)
Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-), kembung (-),
sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB
lendir darah (-), BAB mringkil (-)
Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
Muskuloskeletal : lemas (-), kaku sendi (-), nyeri pada bahu kanan (+)
Ekstremitas :
Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (+/-), luka (-/-) terasa
dingin (-/-)
Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-) pada
kaki kiri, terasa dingin (-/-)

D. PEMERIKSAAN FISIK
KU : Sakit Sedang
Kesadaran : GCS: E4V5M6, Composmentis
Tanda Vital : TD: 120/70 mmHg
HR: 88 x/menit
RR: 20 x/menit
T : 36,7oC

3
1. General Survey
a. Kepala : mesocephal, jejas (+) hematom (+)
b. Mata : hematom periorbita (+/+), mata kemerahan (-/-),
conjungtiva anemnis (-/-) sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+),
c. Telinga : secret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid(-), nyeri
Tragus (-)
d. Hidung : darah kering (+/+), bentuk simetris, nafas cuping
hidung (-), secret (-),
e. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), swelling (-
)
f. Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-),
nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat
g. Thoraks : bentuk normochest, simetris, gerak pernafasan
simetris
h. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat.
Perkusi :batas jantung kesan tidak melebar.
Auskultasi :bunyi jantung I-II intenstas normal, regular,
bising(-)
i. Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri.
Palpasi : fremitus raba tidak dapat dievaluasi
Perkusi : sonor/sonor.
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan
(-/-)
j. Abdomen
Inspeksi : distended (-), jejas(-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani

4
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muscular (-)

k. Ekstremitas :
Status Lokalis :
R. Midfacial
I : edema (-/-)
P : hipoestesi n. infraorbital (-/-)

R. Intraoral
I : maloklusi (-), laserasi (-), gigi tanggal (-), vulnus excoriasi labium
oris inferior 1x1cm
P : gigi goyang (-), instable maxilla (-) fracture maxilla (-)

R. Shoulder dextra
L : edema (+), skin intact
F : Nyeri tekan (+), neurovascular disturbance (-)
M : ROM terbatas nyeri

akral dingin oedem

- - - -
- - - -

5
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Kepala AP dan Lat (1 Mei 2019)

Kesimpulan
 Fraktur linear pada os frontal dan fraktur pada os. maxilla dextra
hingga rima orbita inferior dextra disertai dengan soft tissue
swelling disekitarnya
 Sinusitis frontalis bilateral dd. Hematosinus frontalis bilateral.

2. Foto Waters (1 Mei 2019)

6
 Kesimpulan :
 Fraktur linear pada os. Frontal, fraktur pada os. Maxilla dextra
hingga rima orbita inferior dextra, arcus zygomaticum dextra disertai
dengan soft tissue swelling disekitarnya.
 Sinusitis frontalis bilateral dan maxillaris dextra dd. Hematosinus
frontalis bilateral dan maxillaris dextra.

3. MSCT Kepala dengan reformat dan 3D tanpa kontras (1 Mei 2019)

Kesimpulan :
 EDH di regio frontalis dan frontotemporalis dextra
 SDH di regio frontalis sinistra, parietalis sinistra dan falx cerebri
 Edema cerebri
 Fraktur linier dan impresi dari os. Frontalis dextra hingga sinistra,
rima orbita inferior dextra, arcus zygomaticus dextra, os. Temporalis
dextra, dinding posterior sinus maxillaris sinistra, dinding anterior
dan posterior sinus maxillaris dextra
 Hematosinus frontalis, ethmoidalis, sphenoidalis dan maxillaris
bilateral

7
4. Foto Thorax PA(1 Mei 2019)

Kesimpulan :
 Fraktur Clavicula Dextra 1/3 Medial

5. Laboratorium darah (1 Mei 2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 12.5 g/dl 12.0-15.6
Hct 39 % 33 – 45
AL 18.4 103 / L 4.5 – 11.0

AT 325 103 / L 150 – 450

AE 4.64 106/ L 4.10 – 5.10

HEMOSTASIS
PT 12.4 Detik 10.0-15.0
APTT 26.5 detik 20.0-40.0
INR 0.950 -
ELEKTROLIT
Natrium darah 137 mmol/L 136-145
Kalium darah 3.7 mmol/L 3.3-5.1
Klorida darah 103 mmol/L 98-106

8
 KIMIA KLINIK

Glukosa darah sewaktu 106 mg/dl 60-140

Creatinine 0.5 mg/dl 0.6-1.1

Albumin 4.4 g/dl 3,2-4,6
Ureum 11 mg/dl <50

F. ASSESMENT I
1. CF clavicula dextra 1/3 medial Allman group I

G. PLANNING I
1. Inj Ketorolac 30mg/8jam
2. Imobilisasi dengan arm sling
3. ORIF elektif