PRESENTASI KASUS

LAKI-LAKI USIA 70 TAHUN DENGAN CLOSE FRACTURE

INTERCONDYLAR FEMUR DEXTRA COMMINUTIVE TYPE

Oleh:

William Gani
G991902058

Periode : 6 Mei – 30 Juni 2019

Pembimbing:
dr. Rhyan Dharma, Sp. OT, M. Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2019
 STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. P
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Alamat : Dukuh, Sidodadi
Pekerjaan : Petani
No. RM : 0145xxxx
Masuk RS : 7 Mei 2019

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Tidak bisa berdiri dengan tungkai kanan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengaku kurang lebih 9 jam sebelum masuk rumah sakit,
pasien terpeleset dan terjatuh kedalam parit. Pasien terjatuh dengan posisi
lutut kanan membentur tanah terlebih dahulu. Setelah kejadian, pasien
mengeluh nyeri tungkai kanan. Nyeri memberat ketika kaki digerakkan.
Riwayat pingsan disangkal, mual disangkal, muntah disangkal. Oleh
keluarga, pasien dibawa ke RS Karina Utama. Pasien diberikan penanganan
berupa bebat bidai. Karena tidak ada kamar kosong, pasien dirujuk ke
RSDM.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

R. keluhan serupa : disangkal
R. Operasi : disangkal
R. Asma : disangkal
R. Alergi : disangkal

1
 R. Diabetes Mellitus : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
R. rawat inap terakhir : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

R. keluhan serupa : disangkal
R. tumor/benjolan : disangkal
R. hipertensi : disangkal
R. asma : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
R. Diabetes Mellitus : disangkal

5. Riwayat Kebiasaaan
R. olahraga :-
R. merokok : disangkal
R. minum alkohol : disangkal
R. konsumsi obat bebas : disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien sehari-hari pasien bekerja sebagai petani. Pasien berobat
dengan fasilitas BPJS.

7. Riwayat Nutrisi
Pasien makan 3 x sehari dengan nasi, lauk pauk dan sayur bervariasi,
terkadang makan buah-buahan.

C. ANAMNESA SISTEMIK
Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-)
Mata : pandangan kabur (-/-), pucat (-/-), pandangan dobel (-/-),
mata kuning (-/-)
Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)

2
 Telinga : pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-/-),
berdenging (-/-)
Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah
(-), bibir pecah - pecah (-)
Tenggorokan : sakit telan (-)
Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)
Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat
dingin(-) , lemas (-)
Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-), kembung (-),
sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB
lendir darah (-), BAB mringkil (-)
Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
Muskuloskeletal : lemas (-), kaku sendi (-), nyeri pada kaki kanan (+)
Ekstremitas : jatuh terduduk (-), jatuh bertumpu pada tangan (-), jatuh
bertumpu pada kaki (+), nyeri ketika digerakkan (+),
ekstremitas sulit digerakkan (+)
Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-) terasa
dingin (-/-)
Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (+/-), luka (-/-) pada
kaki kiri, terasa dingin (-/-)

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Primary Survey
Airway : Clear
Breathing : Pengembangan dada kiri sama dengan dada kanan,
respiratory rate 20x/menit
Circulation : Tekanan darah 138/65 mmHg, Heart rate 87x/menit
Disability : GCS E4V5M6, Composmentis, Pupil isokhor 3mm/3mm,
Refleks cahaya +/+
Exposure : Suhu 36,7oC
2. Sceondary

3
a. Kepala : mesocephal, jejas (-) hematom (-)
b. Mata : hematom periorbita (-/-), mata kemerahan (-/-),
conjungtiva anemnis (-/-) sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+),
c. Telinga : secret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid(-), nyeri
Tragus (-)
d. Hidung : darah kering (-/-), bentuk simetris, nafas cuping
hidung (-), secret (-),
e. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), swelling (-
)
f. Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-),
nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat
g. Thoraks : bentuk normochest, simetris, gerak pernafasan
simetris
h. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat.
Perkusi :batas jantung kesan tidak melebar.
Auskultasi :bunyi jantung I-II intenstas normal, regular,
bising(-)
i. Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri.
Palpasi : fremitus raba tidak dapat dievaluasi
Perkusi : sonor/sonor.
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan
(-/-)
j. Abdomen
Inspeksi : distended (-), jejas(-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muscular (-)

4
 k. Ekstremitas :

Status Lokalis :
R. Femur dextra
L : skin intact, swelling (+), deformitas (+) external rotation,
shortening.
F : Nyeri tekan (+), neurovascular disturbance (-), Leg length
discrepancy 2 cm.
M : ROM hip sulit dievaluasi ec. nyeri, ROM knee sulit dievaluasi ec.
nyeri, ROM ankle full

akral dingin oedem

- - - -
- - - -

E. ASSESMENT I
1. CF femur dextra

F. PLANNING I
1. Foto Pelvis AP
2. Foto Genu AP
3. Pemeriksaan darah rutin, PT APTT, elektrolit darah, kimia darah, HbsAg

5
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Pelvis AP (7 Mei 2019)

Kesimpulan
 Tak tampak fraktur maupun dislokasi

2. Foto Femur AP dan Lat (7 Mei 2019)

6
 Kesimpulan :
 Fraktur komplit kominutif pada 1/3 distal os femur kanan dengan
fragmen fraktur contracted disertai soft tissue swelling di sekitarnya

3. Foto Genu AP dan Lat (7 Mei 2019)

Kesimpulan :
 Fraktur komplit kominutif pada 1/3 distal os femur kanan dengan
fragmen fraktur contracted disertai soft tissue swelling di sekitarnya

7
 4. Laboratorium darah (7 Mei 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 6.2 g/dl 12.0-15.6
Hct 21 % 33 – 45
AL 12.4 3
10 / L 4.5 – 11.0

AT 484 3
10 / L 150 – 450

AE 2.72 106/ L 4.10 – 5.10

Golongan darah AB
HEMOSTASIS
PT 13.6 detik 10.0-15.0
APTT 25.2 detik 20.0-40.0
INR 1.060 -
ELEKTROLIT
Natrium darah 137 mmol/L 136-145
Kalium darah 4.5 mmol/L 3.3-5.1
Klorida darah 102 mmol/L 98-106
KIMIA KLINIK

Glukosa darah sewaktu 85 mg/dl 60-140

Creatinine 1.8 mg/dl 0.6-1.1

Albumin 3.8 g/dl 3,2-4,6
Ureum 54 mg/dl <50
HEPATITIS
HBsAg Indeterminate Non reactive

H. ASSESMENT II
1. CF intercondylar femur dextra comminutive type.
2. Anemia
3. Porotic bone
4. Geriatri

I. PLANNING II

8
1. Inf. RL 20tpm
2. Inj. Ranitidine 50mg/12jam
3. Inj. Ketorolac 30mg/8jam
4. Imobilisasi dengan skin traction
5. ORIF elektif
6. Konsul interna sub geriatric
7. Perbaikan KU