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PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PARUNGPONTENG
PUSTU DESA GIRIKENCANA
Jl.Lengkongjaya RT.016 RW.002 Desa Girikencana 46185
No.HP : 081323117102

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nama : .....................................................................................................................................
Umur : ..................................................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Untuk : ......................................................................................................................................

Orang tersebut telah diperiksa kesehatannya dan dinyatakan sehat / sakit

Demikian surat keterangan ini saya buat dan dapat dipergunakan seperlunya.

Tasikmalaya, ........................................ 2019


Tensi : ....................... mm/hg Petugas,
TB : ....................... cm
BB : ....................... kg

…………………………………

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PARUNGPONTENG
PUSTU DESA GIRIKENCANA
Jl.Lengkongjaya RT.016 RW.002 Desa Girikencana 46185
No.HP : 081323117102

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nama : .....................................................................................................................................
Umur : ..................................................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Untuk : ......................................................................................................................................

Orang tersebut telah diperiksa kesehatannya dan dinyatakan sehat / sakit

Demikian surat keterangan ini saya buat dan dapat dipergunakan seperlunya.

Tasikmalaya, ............................................. 2019


Tensi : ....................... mm/hg Petugas
TB : ....................... cm
BB : ....................... kg

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