PROGRAM STUDI NERS UNIVERSITAS RIAU

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa : Kelompok 6 Tanggal Pengkajian : 30 Oktober 2017

NPM :. Ruangan : Poli KIA PKM Rumbai Pesisir

A. PENGKAJIAN
a. DATA UMUM KLIEN
Identitas Klien Identitas Suami
1. Inisial Klien : Ny. S Tn. I
2. Usia : 30 tahun 38 tahun
3. Pekerjaan : IRT Supir
4. Agama : Islam Islam
5. Pendidikan : SMA SMA
6. Suku : Minang Minang
7. Status perkawinan : Kawin Kawin
8. Alamat : Jln. Mangkubumi- Jln. Mangkubumi-Rumbai
Rumbai

b. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

Keadaan Bayi Masalah
No Tahun Jenis Persalinan Penolong Jenis
Waktu Lahir Kehamilan
1 2012 Normal Bidan Pr Sehat, 2600 gr
2 2017 Hamil ini

Pengalaman menyusui : ya Berapa Lama :  2 tahun

c. Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi: Tidak ada masalah selama kehamilan
2. Riwayat KB: Klien menggunakan KB suntik 3 bulan

d. Riwayat kehamilan Saat ini

HPHT : 19/05/2017 Taksiran partus : 08/03/2018
BB sebelum hamil: 40 kg TD sebelum hamil :120/80 mmhg

B. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik : G2 P1 A0 H1, usia kehamilan: 23 mg
Keadaan Umum : Lemas, pucat Kesadaran: Composmentis BB/ TB : 45 Kg/ 146,5 cm
LILA: 22 cm

Pengkajian ANC- Prodi Ners UR

Tanda vital :
Tekanan darah: 110/70 mmHg, Nadi: 82x/ menit Suhu: 36,6oC
Pernafasan : 24 x / menit

C. PEMERIKSAAN FISIK (Head to Toe)

1) Kepala & Leher :
Kepala : rambut tampak bersih dan tidak terdapat kotoran, wajah tampak pucat
Mata : konjungtiva anemis
Hidung :Terlihat bersih, tidak ada sekret
Mulut : Gigi tampak putih bersih, tidak ada karies, membrane mukosa pucat dan kering
Telinga : Tidak ada serumen, bersih
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjer getah bening

2) Dada
Jantung : normal, tidak ada bunyi jantung tambahan
Paru : vesikuler, tidak ada kelainan pada paru
Payudara: simetris, terlihat bersih
Puting Susu : hiperpigmentasi, areola menonjol kiri kanan
Pengeluaran ASI : ASI (+)

3). Abdomen
Inspeksi: Stariae Bekas operasi : tidak ada bekas operasi, linea nigra (-), stariae (+)
Auskultasi: Fungsi Pencernaan (bising usus): normal : 5x/menit
Palpasi:
Leopold I : Tinggi Fundus uterus : 24 cm, bokong
Leopold II : kanan : punggung
Kiri : bagian kecil
Leopold III : Kepala
Penurunan kepala : belum
Leopold IV : belum masuk PAP
Kontraksi : tidak
DJJ : 148x/menit, reguler

4). Perineum dan Genital

Pengkajian ANC- Prodi Ners UR

Vagina: Bersih, tidak berbau
Varises : tidak terdapat varises
Kebersihan :bersih, tidak berbau
Keputihan : tidak ada keputihan
Jenis / warna : tidak ada
Konsistensi : tidakada
Bau : tidak
Hemorroid: tidak terjadi hemoroid

5). Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : tidak terjadi edema pada ekstremitas
Varises : tidak ada varises
Ekstremitas Bawah
Edema : tidak ada edema pada ekstremitas
Varises : tidak ada varises
Reflek patela : + jika ada +1 / +2 / +3

6). Eliminasi
Urin : Kebiasan BAK 5 - 8 x dalam 1 hari
BAB : Kebiasaan BAB 1 x 2 hari

7). Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur : Kebiasaan tidur lama 6-7 Jam , frekuensi 1 x saat tidur dimalam hari
Pola tidur saat ini : normal
Keluhan ketidaknyamanan : ya
Lokasi: kepala
Sifat: tumpul, Intensitas: nyeri kepala dan pusing saat beraktifitas berat

8). Mobilisasi dan latihan

Tingkat Mobilisasi : aktif, ibu bisa melakukan aktifitas ringan sehari-hari
Latihan / Senam : mengikuti senam hamil

Pengkajian ANC- Prodi Ners UR

9). Nutrisi dan Cairan
Asupan Nutrisi : 2 x dalam 1 hari sedikit-sedikit.
Nafsu Makan : kurang
Asupan Cairan : cukup
Makanan pantangan: tidak ada makanan pantangan

10). Keadaan Mental

Adaptasi Psikologis : ibu cemas karena tidak ada selera makan dan sering pusing. Ibu cemas
terhadap kesehatan anak yang dikandungnya
Penerimaan Terhadap kehamilan : ibu menerima kehamilan yang dialami
Masalah Keperawatan :
1. Ansietas,
2. Nutrisi,
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer.
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan: klien tidak menggunakan alat kontrasepsi.

11). Persiapan Persalinan

 Senam Hamil : Ya
 Rencana Tempat Melahirkan: Di bidan
 Perlengkapan Kebutuhan Bayi dan Ibu: Sudah dipersiapkan
 Kesiapan Mental Ibu dan Keluarga: Ibu sudah siap dengan anak ke-2 nya
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan: Ibu telah
mengetahui tanda-tanda melahirkan dan proses persalinan namun ibu masih ragu tentang cara
menangani nyeri yang baik.
 Perawatan Payudara: Ibu sudah mengetahui perawatan payudara

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini:

Vitamin B Complex 1x24 jam

Hasil pemeriksaan Penunjang (Analisa Diagnostik dan Laboratorium):

Hemoglobin: 7,8 g% (nilai normal wanita 12-14 g%)
Protein: Negatif (nilai normal: negatif)
Reduksi: Negatif (nilai normal: negatif)

Pengkajian ANC- Prodi Ners UR

Tes HIV: Negatif

B. ANALISA DATA
no Data Masalah Keperawatan Etiologi
1 Data subjektif: Ketidakefektifan perfusi
“Klien mengatakan pusing.” jaringan perifer
Data objektif:
- Hemoglobin 7,8
- TD: 110/70 mmHg
- Nadi: 82x/menit
- Pernafasan: 24x/menit
- Suhu: 36,6oC
- Konjungtiva anemis
- Wajah tampak pucat
- Membran mukosa pucat dan
kering

2 Data subjektif : Nutrisi kurang dari

“Klien mengatakan nafsu makan kurang kebutuhan tubuh
dan bila makan hanya sedikit.”
Data objektif :
- LILA: 22 cm
- Usia kehamilan: 23 minggu
- Berat badan: 45 kg
- Tinggi badan: 146,5 cm
- Konjungtiva anemis
- Mukosa pucat dan kering
3 Data subjektif : Ansietas
“ Klien mengatakan cemas dengan
kehamilannya yang sekarang karena saat
kehamilan anak pertama klien tidak
pernah pusing seperti sekarang”
Data objektif:
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak bingung

Pengkajian ANC- Prodi Ners UR

 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
3. Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil intervensi

1 Ketidakefektifan perfusi Tujuan:setelah dilakukan tindakan - Kaji dan monitor tanda-tanda vital klien
jaringan perifer b.d penurunan keperawatan selama 2 x 24 jam, perfusi -

konsentrasi Hemoglobin jaringan perifer menjadi efektif dengan

kriteria hasil:
- Tanda-tanda vital dalam batas
normal
- CRT < 2 detik
- Hb dalam batas normal
- Konjungtiva tidak anemis
- Wajah rileks dan tidak pucat
2 Nutrisi kurang dari kebutuhan Tujuan : setelah dilakukan tindakan - Kaji tingkat pengetahuan klien
tubuh b.d keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapakna - Berian penjelasan tentang alat kontrasepsi
- Minta klien dan keluarga mengulang
adanya pemahaman tentang informasi
kembali informasi yang diberikan
kesehatan yang diberikan.
Kriteria hasil :
- Klien menyatakan pemahaman
tentang informasi yang diberikan.
- Klien mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan secara
benar
- Klien mampu menjelaskan kembali
apa yang dijelaskan perawat.
3. Ansietas b.d Tujuan: -

D. CATATAN PERKEMBANGAN
N DIAGNOSA TANGGAL IMPLEMENTASI SOAP
O KEPERAWATAN
1 Ansietas b.d akan menghadapi 19.07.17 - Bina hubungan saling percaya S : Ny.Y mengatakan cemas saat akhir2 ini
persalinan - Bantu klien mengidentifikasi mendekati proses persalinannya
dan menguraikan perasaannya O:
- Bantu klien mengatasi cemas - TD:100/90
- Mengajarkan klien berfikiran - T:37,4’c
- RR: 20x/i
positif
- HR :80x/i
- Menganjurkan klien untuk
- Ibu tampak cemas
mendekatkan diri kepada
A : masalah belum teratasi
tuhan
P: Intervensi Dilanjutkan
- Mengajarkan teknik relaksasi
- Membantu klien
meningkatkan koping

Pengkajian ANC- Prodi Ners UR

 individu.

20.07.17 - Bina hubungan saling percaya S : Ny.Y mengatakan cemas saat akhir2 ini
- Bantu klien mengidentifikasi mendekati proses persalinannya
dan menguraikan perasaannya O:
- Bantu klien mengatasi cemas - TD:120/ 80
- Mengajarkan klien berfikiran - T: 36,7’c
- RR: 21x/i
positif
- HR :76x/i
- Menganjurkan klien untuk
- Ibu masih tampak cemas
mendekatkan diri kepada
A : masalah belum teratasi
tuhan
P: Intervensi Dilanjutkan
- Mengajarkan teknik relaksasi
- Membantu klien
meningkatkan individu
21.07.17 - Bina hubungan saling percaya S : Ny.Y mengatakan sudah lega dan tidak
- Bantu klien mengidentifikasi cemas lagi
dan menguraikan perasaannya O:
- Bantu klien mengatasi cemas - TD:120/80 mmhg
- Mengajarkan klien berfikiran - T:37,2’c
- RR: 20x/i
positif
- HR :75x/i
- Menganjurkan klien untuk
- Ibu tidak tampak cemas
mendekatkan diri kepada
A : masalah teratasi
tuhan
P: Intervensi Dilanjutkan
- Mengajarkan teknik relaksasi
- Membantu klien
meningkatkan koping
individu.
2 Kurang pengetahuan b.d 19.07.17 - Kaji pengetahuan klien S : Ny. Ymengatakan takut dan tidak mau
keterbatasan kognitif, dan tentang alat kontrasepsi menggunakan alat kontrasepsi
interpretasi terhadap informasi - Menjelaskan tentang alat O:
yang salah - TD : 110/90mmhg
kontrasepsi
- T : 37,4”c
- Mendiskusikan pilihan alat
- RR: 20x/i
kontrasepsi - HR:80x/i
- Menanyakan kembali - Ibu tampak takut dan tidak
pengetahuan klien tentang mengerti tentang alat kontrasepsi
penjelasan alat kontrasepsi. A: masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
20.07.17 - Kaji pengetahuan klien S : Ny. Y mengatakan kurang mengerti
tentang alat kontrasepsi dengan alat kontrasepsi
- Menjelaskan tentang alat O:
- TD: 120/80 mmhg
kontrasepsi
- T: 36,7 ‘c
- Mendiskusikan pilihan alat
- RR: 21x/i
kontrasepsi - HR: 75 x/i
- Menanyakan kembali - Ibu tampak tidak mengerti dengan

Pengkajian ANC- Prodi Ners UR


21.07.17
Pengkajian ANC- Prodi Ners UR
pengetahuan klien tentang
penjelasan alat kontrasepsi.
- Kaji pengetahuan klien
tentang alat kontrasepsi
- Menjelaskan tentang alat
kontrasepsi
- Mendiskusikan pilihan alat
kontrasepsi
- Menanyakan kembali
pengetahuan klien tentang
penjelasan alat kontrasepsi.
penjelasan yang diberikan terkait
alat kontrasepsi.
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
S : Ny.Ymegaku sudah mengerti dengan
penjelasan tentang alat kontrasepsi
O:
- TD: 120/80 mmhg
- RR :20x/i
- T: 37,2’c
- HR :75x/i
- Ibuk tampak memahami dan
mengerti dengan penjelasan yang
diberikan
A: masalah teratasi
P: intervensi dilanjutkan