Snars Edit

No. RM.
: N
RSUD SUKADANA
Jalan Letnan Adnan Sanjaya, Lintas Timur
RM
Mataram Marga, Sukadana
Phone : 0721- 6620077
01
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
Alamat : Dirawat yang ke : Gol Darah :
Telp. / HP :
PENDIDIKAN TERAKHIR : BANGSA A STATUS PERKAWINAN
G
Indonesia Islam Hindu Kawin
Akademik SD SLTP Asing A
Protestan Tidak Kawin
M
Budha Katolik Duda
SLTA Univ Lain-lain : ...............
A Janda
PEKERJAAN : CARA MASUK RUMAH SAKIT :
PNS TNI / POLRI Swasta RS / RB Dokter Sendiri
Petani Buruh Karyawan Puskesmas Paramedis Polisi
Nama orang tua : JENIS PELAYANAN

Non Bedah Kes. Anak ICU
Pekerjaan orang tua :
Bedah Kebidanan Bayi
Nama Keluarga terdekat : TGL MASUK TGL KELUAR LAMA RAWAT
Alamat : Jam : Jam :
Telp. / HP :
Diagnosa Sementara : Dokter Jaga / DPJP PESERTA :

BPJS
Nama : Asuransi
Umum
Izin Keluar : Atas Persetujuan Atas Permintaan Sendiri

Kode ICD X / ICD IX
Pindah Rumah Sakit Lain Melarikan Diri
Diagnosa Utama :
Diagnosa Skunder :
MOHON
DITULISKAN Komplikasi :
DENGAN
HURUF BESAR Penyebab Luar Cedera &Keracunan :
Operasi :
Catatan :
Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi Nosokomial :
Sejarah Immunisasi : BCG Poliomielitis Campak

D.P.T Tetanus Toxoid Hepatitis B
Nama Dokter Yang Merawat : Keadaan Keluar :
Sembuh
Mati<_48 Jam Membaik

Tanda Tangan :
Mati 48 Jam Belum Sembuh
( ............................................................. )
Keterangan Berilah tanda (v ) pada tanda yang sesuai

SEBAB KEMATIAN
I
a. Penyakitataukeadaanyanglangsung a. Penyakit tersebut dalam ad.a. Lama (kira-kira) mulai sakit hingga
menyebabkankematian disebabkanoleh(atauakibatdari): meninggaldunia.
b.c.Penyakit-penyakit yang bila ada b. Penyakit tersebut dalam ad.b.

menjadi timbulnya sebab kematian disebabkanoleh(atauakibatdari):
tersebut ad.a. dengan menyebutkan
penyakit yang menjadi pokok pangkal c.
terakhir.
II
Penyakit-penyakit lain yang berarti dan
mempengaruhi pula kematian itu, tetapi
tidak ada hubungannya dengan
penyakit-penyakittersebutad.a.b.c.
KETERANGAN KHUSUS UNTUK :

I. MATI KARENA RUDA PAKSA (Violent Death)
a. Macam Ruda Paksa a. Bunuh diri Pembunuhan Kecelakaan b.
Cara Kejadian Ruda Paksa b. ............................................................................... c.
Sifat jejas (kerusakan tubuh) c. ...............................................................................
II. KELAHIRAN MATI (Stilbirth)

a. Apakah ini janin lahir mati Ya/Tidak b.
Sebab kelahiran mati Ya/Tidak
III. PERSALINAN KEHAMILAN

a. Apakah ini peristiwa persalinan Ya/Tidak b.
Apakah ini peristiwa kehamilan Ya/Tidak
IV. OPERASI
a. Apakah disini dilakukan operasi Ya/Tidak b.
Jenis operasi ........................................
Sukadana, ....................................................
Yang memberikan keterangan sebab kematian :
( .............................................................. )
Nama dan Tanda Tangan Dokter
Keterangan Berilah tanda ( V ) pada tanda yang sesuai
No. RM. : Nama
RSUD SUKADANA
Jalan Letnan Adnan
RM :
Sanjaya, Lintas Timur
Mataram Marga,
Sukadana
Phone : 0721- 6620077
02
RESUME MEDIS POLIKLINIK
(SUMMARY LIST)
Alamat Tetap : No. KTP/SIM/Paspor :
Kelurahan : Agama : Pekerjaan :
Kecamatan : Suku : No. Telepon / Hp :
Kota : Kebangsaan : Jenis Pembayaran :
Tanggal Prosedur Nama Jelas
No. Berkunjung Diagnosis Alergi Medikamentosa Riwayat Rawat Inap Bedah &Tanda
Tangan
No. RM.
RSUD SUKADANA
Jalan Letnan Adnan
:
RM
Mataram Marga,
Sukadana
Phone : 0721- 620077 Nama : (L/P) 03
PERSETUJUAN UMUM RAWATTgl.INAP(GENERALCONSENT)
Phone : 0721- 620077
Lahir :
WAKTU PENDAFTARAN IV. KEINGINAN PRIVASI
Tanggal : ............................................. Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret yang tidak perlu)
Jam : .............................................WIB rumah sakit memberi akses bagi keluarga dan handai taulan
Ruangan Rawat : ............................................. serta orang-orang yang akan menengok/menemui saya.
Kelas : ............................................. Sebutkan nama / profesi bila ada permintaan khusus:

DATA UMUM PASIEN
1........................................................................................... NO. RM : ..................................................
2...........................................................................................
Nama Pasien : ..................................................
V. INFORMASI BIAYA
Tanggal Lahir : ..................................................
Penanggung Jawab Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien ,
bahwa sesuai pertimbangan yang diberikan kepada pasien, maka
Nama : ..................................................L / P
saya wajib untuk membayar total biaya perawatan. Biaya
Umur : .................................................. pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan RSUD Sukadana
Hubungan denganPasien: .................................................. Sukadana.
Alamat Tempat Tinggal : ..................................................
VI. TATA TERTIB RUMAH SAKIT
..............................................................................................
.............................................................................................. 1.Pasiendankeluargaharusmematuhiperaturanyangberlakudi
No. Telepon / HP : .................................................. rumahsakit
I. PERSETUJUAN UNTUK PENGOBATAN 2.Pasiendankeluargadilarangmerokokdilingkunganrumah

sakit
Sayamengetahuibahwasayamemilikikondisiyangmembutuhkan
perawatanmedis,sayamengizinkandokterdanprofesionallainnya
3.Dilarangmencucidanmenjemurpakaian,memasakdiruang
untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan
perawatan
pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian
profesionalmereka.Prosedurdiagnostikdanperawatanmedis,
4.Tidakmembawaalkohol,obat-obatanterlarangdansenjata
tidakterbataspadaelectrocadiograms,x-ray,tesdarah,terapifisik,
tajam/api
pemberianobatdanpemeriksaanlainnya.
5.Memperlakukan staf rumah sakit dan pasien lain dengan

II. HASIL YANG TIDAK DIHARAPKAN
bermartabat dan hormat serta tidak melakukan tindakan yang
Sayasadarbahwapraktikkedokterandanbedahbukanlahilmu akan mengganggu ketertiban.
pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil
apapun,terhadapperawatanprosedurataupemeriksaanapapun 6.Anak-anakdibawah12tahundilarangmasukruangperawatan
yangdilakukankepadasaya.
VII. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, Saya telah mendapatkan penjelasan tentang tatatertib, hak dan
termasuk diagnostik, hasil laboratorium dan hasil tes Kewajiban pasien dan keluarga di RSUD. SUKADANA melaluibanner
diagnostik yangakandigunakanuntukperawatanmedis,akan yang disediakan petugas.
dijaminkerahasiaannyaolehrumahsakit.
VIII. PERNYATAAN
Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk
Memberikan informasi tentang rahasia kedokteran saya bila SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap
diperlukan untuk memproses klaim asuransi namun tidak pernyataan yang terdapat pada formulir ini danmenandatangani
terbatas pada BPJS,asuransikesehatanlainnya,perusahaan tanpa paksaan dan kesadaran penuh.
danataulembagapemerintahlainnya.
Saya memberi wewenang kepada RS. Mitra Kasih untuk Sukadana, ................................................
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan Pasien / Keluarga / PJ Petugas
Rumah Sakit pengobatansayakepadaanggotakeluargasayadankepada:
1...........................................................................................
2...........................................................................................
3........................................................................................... ( ......................................... ) ( ......................................... )

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
HAKPASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan perawatan yang berlaku di
RumahSakit
2. Memperolehinformasitentanghakdankewajibanpasien.
3. Memperoleh layananyangmanusiawi,adil,jujur,dantanpadiskriminasi.
4. Memperoleh layanankesehatanyangbermutusesuaidenganstandarprofesidanstandarproseduroperasional.
5. Memperoleh layananyangefektifdanefisiensehinggapasienterhindardarikerugianfisikdanmateri. Mengajukan
6. pengaduan ataskualitaspelayananyangdidapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di
dalam maupun diluar Rumah Sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan,
resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
12. Didampingi keluarganyadalamkeadaankritis.
13. Menjalankan ibadahsesuaidenganagamaataukepercayaanyangdianutnyaselamahalitutidakmengganggupasien lainnya.
Memperoleh keamanandankeselamatan dirinyaselamadalamperawatandiRumahSakit.

14.
Mengajukan usul,saran,perbaikanatas perlakuanRumahSakitterhadapdirinya.
15.
Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
16.
Menggugatdan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
17. dengan standar baik secara per data atau punpidana,dan
Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik
18. sesuai denganketentuan perundang-undangan.
KEWAJIBANPASIEN
Setiap pasien mempunyai kewajiban terhadapRumah Sakit atas pelayanan yang diterimanya.
No. RM. :
RSUD SUKADANA
RM
Jalan Letnan Adnan Sanjaya, Lintas Timur Mataram Marga, Sukadana
Phone : 0721- 6620077
Nama : 04
TRIASE PASIEN (L/P)Tgl. Lahir :
Petunjuk : Beri tanda checklist ( ) pada kotak yang sesuai dengan kondisi pasien
Tanggal:.......................................................... Pukul:..................................WIB Trauma OBSTETRIC Tanda Kehidupan (-)
Tanggal:.......................................................... Pukul:..................................WIB Non Trauma APNEU
MERAH MERAH KUNING KUNING HIJAU
Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3 Kategori 4 Kategori 5

Resusitasi Emergency / Gawat Darurat Urgent / Darurat Semi Darurat Tidak Darurat
Respon Time : SEGERA Respon Time : 10 Menit Respon Time : 30 Menit Respon Time : 60 Menit Respon Time : 120 Menit
Sumbatan Total Paten Paten Paten Paten

AIRWAY
Sumbatan Sebagian
Distres Pernafasan Berat Distres Pernafasan Sedang Distres Pernafasan Ringan Tidak ada Distres Pernafasan Frek Nafas Normal
BREATHING Sumbatan Total RR > 30 x / menit RR > 30 x / menit RR Normal
Sumbatan Sebagian Penggunaan otot bantu nafas
Gangguan Hemodinamik Berat Gangguan Hemodinamik Sedang Gangguan Hemodinamik Ringan Tidak Ada Gangguan Hemodinamik Tidak Ada Gangguan Hemodinamik
CIRCULATION Nadi Tidak Teraba Nadi Tidak Teraba / Sangat halus Nadi Teraba (Lemah - Kuat) Nadi Teraba Nadi Normal
Perdarahan yang tidak Perdarahan kapiler > 2 detik Perdarahan kapiler < 2 detik
terkontrol / perdarahan aktif
DISABILITY GCS < 9 GCS 9 – 12 GCS 12 - 14 GCS 12 – 14 GCS Normal
Syok, Gangguan Pernafasan, Cidera Kepala dengan pupil anisokor, Fraktur minor, luka minor atau
CONTOH PASIEN Korban resiko syok, fraktur multiple, fraktur femur, luka bakar
Gangguan jantung yang mengancam, Luka bakar > 50% di daerah toraks tanpa luka
Petugas yang mengkaji,
( ......................................... ) Nama
&Tanda Tangan Petugas IGD
RSUD SUKADANA No.RM.
Jalan Letnan Adnan
:
RM
Mataram Marga, Nama
Sukadana
Phone : 0721- 620077
: (L/P) 05
Tgl.Lahir :
ASESMENAWALKEPERAWATANIGD
ResponTime
Asuransi / Umum / BPJS
Hari/Tanggal : .............................................. JamPeriksa : ...................... WIB
JenisKasus : Bedah Trauma Interne THT Anak Mata Neonatus Lainnya.....................
Transportasi keIGD : Ambulance Kendaraan Pribadi

DatangSendiri Rujukan,Dari ...............................
AutoAnamnesa AlloAnamnesa .............................
Nama JK LK / PR Alamat Hubungan
Agama : Islam KristenKatolik KristenProtestan Hindu Budha ..................

StatusPasien : Baru Lama
Hambatanpasien : TidakAda Ada, Bahasa Fisik Tuli Bisu Buta ..................
RIWAYATKESEHATAN
KeluhanUtama :
Airway : Normal Masalah,.........................................................................................................................................

Breathing : RR:...............x/m PolaPernafasan : Normal Tidak,Jelaskan...............................................
Circulation : TD:...............mmHg Nadi:...............x/m Teratur TidakTeratur
0
Suhu : ...................... C Akral: Hangat Dingin
Perdarahan /Kehilangan Cairan : Tidak Ada,Jelaskan..................................................................................................
Capilaryrefil : ...................... Detik
Anakke : .......................... Dari : .......................... Meninggal : .......................... Abortus : .......................... Lahir

: Aterm/Prematur/Spontan/Tindakan : ................................................................................ olehDokter/Bidan BBLahir
: ........................ Kg PanjangBadanLahir : ........................ cm LingkarKepala : ........................ cm Imunisasi :
Cacar BCG Polio DPT Kotipa ..................
Dissability/Neurologi Expouse DeathOnArrival

Kesadaran : ............................................... Jejas Perdarahan TandaKehidupan
GCS : E:............ Y:............. M:............. Fraktur Normal DenyutNadi(-)
Mandiri Dibantu Hematom Deformitas ReflekCahaya(-)
Alert Pain Luka EKGAsystole
Verbal NonVerbal JamPenentuan Kematian:................WIB
Pupil
Isokor Anisokor Midriasis
Refleks : ......................... /.........................
ASESMENNYERI(WongBraker/FacePainScaledanNumericPaintScale
Nyeri : Tidak Ya Sifat : Akut Kronis
(Usia>6tahun)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak
0 1 2 3 4 5 Nyeri NyeriRingan NyeriSedang NyeriBerat
Tidak Sedikit Sedikitlebih Lebih Sangat Nyerisangat
Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri hebat
0 2 4 6 8 10
1. Kualitasnyeri : Nyeritumpul NyeriTajam Panas/terbakar
2. Menjalar : Tidak Ya,ke ............................
3. Skornyeri : .................
4. Frekuensinyeri : Jarang HilangTimbul TerusMenerus
5. Nyerimempengaruhi : .................
USIA3BULAN-6TAHUN
SKOR TINGKAHLAKU
0 Rileks,tidakadaekspresiwajah
1 Mengeluh,mengerutdahi,gelisah/tidaktenang
2 Wajahmeringis,memproteksiposisitubuh
3 Menangis
4 Menjerit
5 Melawan
(LingkariAngkaSesuaiSkor)
HasilSkrining :
Saran :
RiwayatAlergi Tidak Ya,sebutkan:......................................... Reaksi:........................................................

SKRININGGIZI
2
BB:.........................Kg PB/TB:.........................cm IMT:.........................,IMT=BB/TB(M )
1. Apakahklientampakkurus? Ya Tidak
2. Apakahterjadikenaikanataupenurunan beratbadan1bulanterakhir? Ya Tidak
3. Apakahasupanmakananmenurunyangdikarenakan penurunan nafsumakan? Ya Tidak
HasilSkrining :
Saran :
DiberitahukankeGizi: Ya,Jam....................WIB Tidak

PENILAIAN RESIKOJATUH(DEWASA)
a. Perhatikan caraberjalanpasiensaatdudukdikursi.Apakahpasientampaktidakseimbang(sempoyongan) ? Ya Tidak
b. Apakahpasienmemegang pinggirankursiataumejaataubendalainsebagaipenopangsaatakanduduk? Ya Tidak
TidakBeresiko(Tidakditemukanadanb)
HASIL ResikoRendah(Ditemukanaataub)
ResikoTinggi(Ditemukanadanb)
DiberitahukankeDokter: Ya,Jam....................WIB Tidak
PENILAIAN RESIKOJATUH(ANAK)
a. Apakahadariwayatjatuhyangditempatkan ditempattidur? Ya Tidak
b. Apakahpasienmenggunakan obatpenenang? Ya Tidak
TidakBeresiko(Tidakditemukanadanb)
HASIL ResikoRendah(Ditemukanaataub)
ResikoTinggi(Ditemukanadanb)
DiberitahukankeDokter: Ya,Jam....................WIB Tidak
STATUSPSIKOLOGIS
Tenang Cemas Takut Marah Sedih

KecenderunganBunuh diri Lain-lain,Sebutkan:...............................................................
STATUSSOSIALEKONOMI
StatusPernikahan: Single Menikah Janda/Duda

Pekerjaan: PNS Swasta TNI/POLRI ..................................
ASESMENFUNGSIONAL
PENGKAJIANFUNGSI
Penglihatan Normal Kabur kacamata LensaKontak
a.Sensorik Penciuman Normal Tidak
Pendengaran Normal TuliKanan/Kiri AlatBantuDenganKanan/Kiri
Normal Pelupa
b.Kognitif
Bingung Tidakdapatdimengerti
Aktifitassehari-hari Mandiri BantuanMinimal Bantuan KetergantunganTotal
c.Motorik
Berjalan Tidakadakesulitan PerluBantuan SeringJatuh Kelumpuhan
DAFTARMASALAHKEPERAWATAN
Nyeri GangguanPernafasan PotensialInfeksi Ketidakefektifanpolamakanbayi
Cemas Gangguanperfusijaringan Hipertemi .....................................................
PerubahanNutrisi Gangguanvolumecairan Takutpadaanak .....................................................
JAM IMPLEMENTASIKEPERAWATAN
LakukanObservasiTTV
MonitorInTakeOutput
MonitorPernafasan :Irama,pengembangan dindingdada,penggunaan otottambahanpernafasan, bunyinafas.
LakukanPemasangan Oksimetri
Observasiproduksputum,jumlah,warnadankekentalan
Berikanposisisemifowleratauposisimiringyangaman
Lakukanpemasangan OPA
Lakukansuctionbilaperlu
Ajarkanpasienuntuknafasdalamdanbatukefektif
Berilahoksigen...........liter/m
Imobilisasikan daerahcedera:pasangbidai/spalak/sling
Lakukanperawatan luka
Ajarkanmanajemen pengelolaan nyeri
Lakukantindakandenganteknikaseptic
..............................................................................................
..............................................................................................
JAM TINDAKAN KOLABORASI
OPA Suction CollarNeck Resusitasi
O2 NasalKanul Masker Nebulizer
Infus............... EKG
KateterUrine Rontgen...............
NGT/OGT CTScan
BilasLambung LabDarah...............
Jahitan Lain-lain...............
Heactingpermanen...............Jahitan
Heactingsituasi...............Jahitan
ATS,SkinTest,Hasil:...............
Debridement Combustio Decubitus
CorpusAlianum Hidung Mulut Telinga
Sukadana,
................................................
Perawat yang melakukan asesmen
( ......................................... )
Nama Jelas &Tanda Tangan
RSUD SUKADANA No. RM. :
Jalan Letnan Adnan
RM
Mataram Marga,
Sukadana
Phone : 0721- 620077
Nama : (L/P) 06
Tgl. Lahir GAWAT
ASESMENAWALMEDIS PASIEN : DARURAT
(Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
Hari / Tanggal : Jam : WIB
Cara Masuk : Datang Sendiri Rujukan dari : ... Pasien : BPJS Umum Asuransi ..............
ANAMNESIS Auto Allo : ...
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Alergi :
Tidak
Ya, Sebutkan ..................................................................................................................................................................................
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Baik Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat
Kesadaran CM Apatis Somnolen Sopor Koma

o
Tanda Vital TD : ..............mmHg Nadi : ...........x/m RR : ..............x/m S : ................. C
Status Generalis :
Status Lokalis :
Diagnosa kerja :
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium EKG
Radiologi Penunjang Lainnya : ...................................................
TERAPI / TINDAKAN
JAM TERAPI / TINDAKAN Diberikan oleh EVALUASI / KETERANGAN
(WIB) (Nama &Paraf)
KESIMPULAN AKHIR :
Dirawat, Konsul Spesialis :
Pulang : Izin Dokter Permintaan Sendiri
Terapi Pulang:
Tindak Lanjut:
Kontrol Ke Poli / Puskesmas Rujuk ke :

Alasan dirujuk :
EDUKASI:
Edukasi awal disampaikan tentang diagnosis, rencana dan tujuan terapi kepada :
Pasien Keluarga
Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, karena..........................................................................................
KONDISI SAAT PULANG :
Membaik Memburuk Tetap Meninggal, Jam...............WIB DOA

o
Tanda Vital: TD : ..............mmHg Nadi : ...........x/m RR : ..............x/m S : ................. C
Sukadana, tgl. .... / ..../20.... , Jam .... WIB
Dokter Jaga
( ......................................... )
RM
phone : 0721620077
Nama : (L/P) 07
Tgl. Lahir
ASESMENAWALMEDIS RAWAT
: INAP
Tanggal : Jam : WIB
ANAMNESIS Auto Allo : ...
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Baik Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat
Kesadaran CM Apatis Somnolen Sopor Koma

o
Tanda Vital TD : ..............mmHg Nadi : ...........x/m RR : ..............x/m S : ................. C
Status Generalis :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Radiologi :
Penunjang Lain :
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS BANDING
PROGRAM KERJA
1. Edukasi
2. Anjuran Pemeriksaan Penunjang :
3. Terapi / Tindakan :
Sudah dilakukan rekonsiliasi terhadap obat yang sedang digunakan saat ini Ya Tidak
Kriteria Pulang :
Konsul :
Sukadana, tgl. .... / ..../20.... , Jam .... WIB
DPJP
( ......................................... )
Nama &Tanda Tangan
No. RM.
RSUD SUKADANA
:
RM
phone : 0725 -
6620077
Nama : (L/P) 08
Tgl. Lahir :
ASESMENAWALKEPERAWATAN RAWAT INAP
Tanggal : .................................... Jam : ...................... WIB Asuransi / Umum / BPJS
Sumberdata AutoAnamnesa AlloAnamnesa.............................
Rujukan Tidak Ya RS........................................ Puskesmas ...........................................
Dokter................................. Bidan...................................................
Diagnosisdirujuk.........................................................................................
CaraMasukRS PernahdirawatdiRSUD Sukadana

JalanKaki Tidak JikaYa:
KursiRoda Ya Diagnosa : ................................................................................................................................
Brankar Ruangan : ................................................................................................................................
Digendong Kapan : ................................................................................................................................
AsalMasuk: IGD Poliklinik:.............................................................
RIWAYATKESEHATAN
RiwayatKesehatanSekarang
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
RiwayatPenyakitdahulu
......................................................................................................................................................................................................................
RIWAYATIMUNISASI
BCG Polio........................... Kali DPT........................ Kali
Campak.................. Kali HepatitisB.................. Kali Lainnya.........................
RIWAYATPERSALINAN
Spontan Vacum Forceps SC

DitolongOleh : Dokter Bidan Lainnya..........................
BB:.................gram PB:...................... cm
Keadaansaatlahir : SegeraMenangis Tidaksegeramenangis
RiwayatOperasi: Tidak Ya,Jenisnya.................... Kapan
RiwayatTransfusi: Tidak Ya,berapakali................ GolonganDarah.............
Reaksitransfusi Ya,reaksiyangtimbul..........................................................
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran ComposMentis Apatis Sommnolen Soporous/Koma ..........................
KeadaanUmum :.............................. BB:.................... Kg
Tanda-tandaVital TD:.............mmHg HR:.............x/m Teratur TidakTeratur
0
RR:.............x/m Suhu:.......... C
RIWAYAT
Kepala Normal Benjolan Luka ...........................
Mata Normal Pupil Isokor Anisokor ........................
THT Normal Luka Sumbatan ...........................
Mulut Normal Luka Benjolan ...........................
Leher Normal Luka Benjolan ...........................
Thorak Normal Luka Benjolan ...........................
Abdomen Normal Asistes Tegang ...........................
Urogenital Normal TidakNormal ................................. ...........................
Ekstermitas Normal Atas : Kuat Lemah Bawah : Kuat Lemah
Kulit Normal Turgor : Baik Dehidrasi Luka : Ya Tidak
Jantung Normal
Nyeridada Ya Tidak
BunyiJantung Murmur Gallop
RIWAYATALERGI
Tidak Ya
JenisAlergi : Obat : .............................................. ReaksiAlergi : ............................................
Makanan : .............................................. ReaksiAlergi : ............................................
Lain-lain : .............................................. ReaksiAlergi : ............................................
Gelangtandaalergidipasang(berwarnamerah)
ASESMENNYERI
1. MetodeFlaccScale (Untukusia3bulan-6tahun)
Score Nilai
Kategori
0 1 2 Score
Tidakadaekspresikhusus,
Menyeringai,mengerutkandahi, Dagugemetar,
Face(Wajah)
Senyum tampaktdktertarik(kadang-kadang) gerutuberulang(sering)
Leg(Kaki) Posisinormalatausantai Gelisah,tegang Menendang, kakitertekuk
Berbaringtenang,posisinormal,
Menggeliat, tidakbisadiam,
Activity Kakuatautegang
gerakanmudah tegang
Merintih,merengek,
Cry(Menangis) Tidakmenangis Terusmenangis,berteriak
kadang-kadang mengeluh
Consolability Dapatditenangkandengansentuhan, Seringmengeluh,
Rileks
(KemampuanConsol) pelukan,bujukan,dapatdialihkan sulitdibujuk
Skala0 = Nyaman Skala4-6 = NyeriSedang
TOTALSCORE
Skala1-3 = KurangNyaman Skala7-10 = NyeriHebat
Hasil Skrining
Saran/Tindakan
Bilausia>6-18tahunmenggunakan NumericScale(lihatpanduanpengkajian nyeri)
2. MetodeWongBrakerPaintScaledanNumericPaintScale (Untukusia>6tahun) Nyeri :
Tidak Ya Sifat : Akut Kronis
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak
0 2 4 6 8 10
3. Skornyeri : .................
5. Lamanyanyeri : .................
6. Lokasinyeri : .................
3. MetodeWongBrakerPaintScaledanNumericPaintScale (Untukpasiendewasa) Nyeri :
Tidak Ya Sifat : Akut Kronis
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak
0 2 4 6 8 10

3. Skornyeri : .................
5. Lamanyanyeri : .................
6. Lokasinyeri : .................
7. Faktor-faktorpemicu/yangmemperberat ............................................................................................................................
8. Faktor-faktoryangmengurangi /menghilangkan nyeri ..........................................................................................................
Hasil Skrining
Saran/Tindakan
SKRINING GIZI
(Ceklis skor sesuai denganjawaban,total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
NO PARAMETER SKOR
1. Apakahpasien tampak kurus?
Tidak 0
Ya 1
2. Apakah terdapatpenyakit ataukeadaan berikut yang mengakibatkanpasien berisikomengalami malnutrisi?
Diare kronik (lebih dari 2 minggu)
Penyakit jantungbawaan
InfeksiHuman Immunodeficiency Virus (HIV)
Kanker
Penyakit Hatikronik
Penyakit Ginjal kronik
TB Paru
Lukabakar luas
Kelainan Anatomi daerahmulut yang menyebabkankesulitanmakan(misal : bibir sumbing)
Trauma
NO PARAMETER SKOR
Kelainanmetabolikbawaan
RetardasiMental
Keterlambatanperkembangan
Rencana/pascaoperasimayor(misal:Laparatomi,Torakotomi)
TerpasangStoma
Lain-lain (berdasarkanpertimbangandokter) ...........................
Tidak 0
Ya(>_2Kriteria) 1
3. Apakah terdapatsalah satudarikondisi berikut?
Diare>_5kali/haridan atau muntah >3/haridalam semingguterakhir
Asupan makananberkurangselama1mingguterakhir
Tidak 0
Ya(>_1Kriteria) 1
4. Apakah terdapatpenurunan beratbadan atau tidakada penambahan beratbadan (bayi<1tahun) selama
beberapaminggu/bulanterakhir?
Tidak 0
Ya 1
TOTALSKOR
Hasiltotalskor:
0 :Berisikorendah, ulangiskriningsetiap7hari
1-3 :Berisikomenengah,dirujukkeTimTerapi Gizi(TTG),monitorasupan makansetiap3hari
>_3 :Berisikotinggi,dirujukkeTimTerapi Gizi(TTG),monitorasupan makansetiaphari
Bilaskor>_3danataupasiendengandiagnosis/kondisi khusus dilakukanpengkajianlanjut olehTimTerapi Gizi(TTG)
HasilSkrining
Saran/Tindakan
Sudah dilaporkankeTIMTerapi Gizi : Ya, tanggal& jam ........................................ Tidak
PENILAIANRISIKOJATUH(SkalaHumptyDumpty)
PARAMETER KRITERIA SKOR
Dibawah3tahun 4
3-<7tahun 3
Usia
7-<13tahun 2
>_13tahun 1
Laki-laki 2
JenisKelamin
Perempuan 1
Diagnosis terkaitneurologis 4
Perubahandalam oksigenisasi(masalah salurannafas,dehidrasi,anemia,anorexia,sinkop/sakit
3
Diagnosis kepala,dll)
Gangguan tingkahlakudan kejiwaan 2
Diagnosis lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan Kognitif Lupa keterbatasan 2
Mengetahuikemampuan diri 1
1.Riwayatjatuh dari TT saat bayi/anak
4
2.Bayi(_<1bulan) atau balita(_<3tahun) yangmenggunakantempattidurbesar
1.Pasienmenggunakanalat bantu
FaktorLingkungan 2.Bayi(_<1bulan) atau balita(_<3tahun) yangmenggunakanbox 3
3.Furnitureatau pencahayaanyangkurangbaik
Pasienberadaditempattidur 2
Arearawatjalan 1
Respon tubuh terha- Dalam 24jam 3
dap sedasi, anastesi, Dalam 48jam 2
bedah >48jam 1
Bermacam-macamobatyangdigunakanobatsedative(kecualipasienICU,yangmenggunakan
3
sedasi dan paralisis)hipnotik,barbiturate,fenotiazin,antidepresan,laksans/diuretika,narkotik
PenggunaanObat
Salah satudaripengobatan diatas 2
Pengobatanlain 1
TOTALSKOR
TingkatRisiko: (lihatpanduan risikojatuh)
Skor7-11 :Risikorendah untukjatuh
Skor 12 :Risikotinggiuntukjatuh
HasilSkrining
Saran/Tindakan
HASIL PENGKAJIAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BAYI DAN BALITA
Gerakan kasar / motorik kasar :.................................................................................................................................
Gerakan halus / motorik halus :.................................................................................................................................
Komunikasi / berbicara :.................................................................................................................................
Sosial / kemandirian :.................................................................................................................................
Gangguan tumbuh kembang : Ya Tidak
Bila terdapat masalah tumbuh kembang lapor ke DPJP
Sudah dilaporkan ke DPJP :Tgl .................................... Jam .................. WIB
STATUS PSIKOLOGIS
Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan bunuh diri Lain-lain
Anak kandung: Ya Tidak Penelantaran Fisik: Ya Tidak
Penurunan Prestasi Sekolah Ya Tidak
Gangguan tumbuh kembang Ya Tidak
Kekerasan fisik Tidak pernah Pernah Jelaskan:...........................................................
Bila terdapat masalah psikologis, pasien dikonsulkan ke psikiater/psikolog melalui DPJP
STATUS SOSIAL EKONOMI
Saudara Kandung, jumlah ......... orang Tiri, jumlah ......... orang
Pendidikan saat ini Belum Sekolah SD SMP
Tinggal bersama Orang Tua Lainnya, sebutkan hubungannya .................., Nama : ...........................
SKRINING FAKTOR RISIKO PASIEN PULANG
Rencana tanggal pasien pulang :Apakah orang tua/keluarga tahu rencana pulangnya? Ya Tidak
Prakiraan lama rawat : ................................................... Prakiraan tanggal pulang:...................................................
NO PARAMETER YA TIDAK KETERANGAN
1 Apakah pasien perlu pelayanan Home Care ?
2 Apakah pasien perlu pemasangan implan ?
3 Apakah pasien telah dilakukan pemasangan alat ?
4 Apakah pasien perlu dirujuk ke Tim Terapis ?
5 Apakah pasien perlu dirujuk ke ahli gizi ?
6 Apakah ketika pulang masih ada perawatan lanjutan yang harus dilakukan di rumah ?
7 Lain-lain
KEBUTUHAN EDUKASI
0Edukasi diberikan kepada :
Pasien Keluarga (Hubungan dengan pasien ......................................................... )
Bahasa sehari-hari Indonesia, aktif/pasif Daerah, jelaskan ..............................
Kebutuhan edukasi
Proses penyakit Pengobatan dan tindakan
Diet dan Nutrisi Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain ...........................................................
MASALAH KEPERAWATAN
Nyeri akut / kronis Resiko infeksi
Hipertermi Kejang berulang
Pola nafas tidak efektif Defisit volume cairan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan Gangguan pertukaran gas
Gangguan mobilitas fisik Bersihan jalan nafas
.............................................................................................
.............................................................................................
Sukadana,
................................................
Perawat yang melakukan asesmen Perawat Penanggung Jawab Pasien
( ......................................... ) ( ......................................... )
Nama &Tanda Tangan Nama &Tanda Tangan
RM
phone : 0725 -
6620077
Nama : (L/P) 09
: Tgl. Lahir
HASIL LABORATORIUM
No. RM. :
RSUD SUKADANA
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 10
Tgl. Lahir
X-RAY/ USG:
No. RM. :
RSUD SUKADANA
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 11
: Tgl. Lahir
HASILPEMERIKSAAN EKG
No. RM. :
RSUD SUKADANA
RM
phone : 0725 -
6620077
Nama : (L/P) 12
: Tgl. Lahir
HASILENDOSCOPY
No. RM. :
RSUD SUKADANA
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 13
: Tgl. Lahir
HASILECHO CARDIOGRAPHY
No. RM. :
RSUD SUKADANA
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 14
Tgl. Lahir
:
HASILCT SCAN
No. RM. :
RSUD SUKADANA
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 15
Tgl. Lahir
:
HASILSPIROMETRI
No. RM. :
RSUD SUKADANA
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 16
: Tgl. Lahir
SURAT KONSULDOKTER
Dari Dokter : ........................................................ Ahli : .....................................................................
Untuk Dokter : ........................................................ Ahli : .....................................................................
Tanggal : Jam:
Tanda Tangan
( ............................... )
JAWABAN KONSUL
Tanggal : Jam:
Tanda Tangan
( ............................... )
No. RM.
RSUD SUKADANA
:
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 17
Tgl.PASIEN
CATATAN PERKEMBANGAN Lahir : TERINTEGRASI
(Diisi oleh Dokter, Perawat/Bidan, Gizi, Fisioterapis, Farmasi, Analis, Radiografer dan Petugas Khusus Lainnya)
HASIL PEMERIKSAAN ANALIS, VERIFIKASI DPJP (Tulis
RENCANA PEMERIKSAAN PASIEN INTRUKSI Nama, Paraf, Tgl, Jam, DPJP
TGL & Jam PROFESI (Ditulis dengan format SOAP / ADIME disertai dengan Target yang (Intruksi ditulis dengan rinci
harus membaca seluruh
terukur, Evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam assesment, dan jelas)
rencana asuhan)
Tulis Nama Jelas dan Paraf pada akhir catatan)
Jalan Letnan Adnan Sanjaya, Lintas Timur Mataram Marga, Sukadana RM
phone : 0725 - 6620077
Nama : 18
(L/P)Tgl. Lahir :
ASESMEN LANJUTANASUHAN KEPERAWATAN
(Diisi oleh perawat setiap shift, Penulisan harus jelas)
Diagnosa Medis :
DATA Diagnosa Keperawatan INTERVENSI / TINDAKAN

Tanggal & Jam EVALUASI / OUTCOME NAMA &TT
SUBJEK DAN OBJEK Asesmen Plan
DATA Diagnosa Keperawatan INTERVENSI / TINDAKAN
Tanggal & Jam EVALUASI / OUTCOME NAMA &TT
SUBJEK DAN OBJEK Asesmen Plan
RSUD SUKADANA No. RM.
:
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 19
Tgl. Lahir :
PERMINTAAN KONSELING GIZI
Yth. Dietesien / Ahli Gizi Tanggal:................................................. Dokter Penanggung Jawab :
Jam :...........................................WIB
Mohon dilakukan Analisis Asupan Makanan Konseling Gizi
Berat Badan Kg
Tinggi Badan Cm
Hasil Pemeriksaan Laboratorium / Pemeriksaan Klinik Penting :
Diagnosis Medis :
Pengobatan Penting :
Preskripsi DIET :
Sukadana, ...................................
Perawat
( ......................................... )
PENDAPAT DIETESIEN / AHLI GIZI

Pengkajian Gizi :
a.Antropometri : BB : LLA : Perubahan BB:......................... Kg
TB: IMT:
b.Biokimia :
c.Fisik / Klinis :
d.Riwayat Gizi :
e.Riwayat Personel :
Diagnosis Gizi:
Intervensi Gizi:
a. Tujuan :
b. Intervensi :
c. Konseling Gizi / Edukasi :
Sukadana, ...................................
Dietesien / Ahli Gizi
( ......................................... )
No. RM. :
RSUD SUKADANA
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 20
Tgl. Lahir
ASESMEN GIZI LANJUT
:
(Asesmen Gizi dilakukan dalam waktu 48 jam setelah pasien dirawat)
Tanggal Masuk :
Diagnosa Medis :
Preskripsi Diet Awal :
Riwayat Pasien Umur : ............th, Jenis Kelamin : L/P , Etnik / Agama : .........................., Kemampuan baca : Bisa/Tidak
Pekerjaan : ..............................., Pendidikan :TS/SD/SLP/SLA/PT/ ............., Peran dalam keluarga : .....................................
Keterbatasan Fisik : ..................................................., Mobilitas : ....................................................., Perokok : Ya / Tidak / Pasif
RIWAYAT GIZI
Alergi Makanan : .................................................................................................................................................................
Ketidaksukaan Makanan : .................................................................................................................................................................
Pantangan Makanan : .................................................................................................................................................................
Pola Makan : .................................................................................................................................................................
Pengalaman diet / konseling sebelumnya :ada/tidak .......................................................................................................................
Antropometri BB Saat Ini : ..................... Kg, PTB : ....................... cm, IMT : ................................,Status Gizi : ...............................
Riwayat BB Biasanya : ............................... Kg, Penurunan BB : .................................. % dalam .................................. mg/bln
Penurunan BB
Pengukuran Lainnya : .........................................., LLA : .................................... cm, Tinggi Lutut : ................................ cm
BIOKIMIA TERKAIT GIZI :
Fisik Klinis - Gizi Atropi otot lengan : ada / tidak, Hilang lemak subkutan : ada / tidak, Odem : ada / tidak
Nafsu Makan :baik / tidak , Mual :ada/tidak, Muntah : ada / tidak, Kembung :ada/tidak,Konstipasi :ada/ tidak
Diare : ada/tidak , Kulit : .................................,Kepala dan Mata : ...................................,Gigi geligi : ............................................
Gangguan Menelan : ada / tidak, Gangguan Mengunyah : ada / tidak, Gangguan Menghisap : ada / tidak
Tanda Vital :
Data Lain :
DIAGNOSAGIZI
INTERVENSI GIZI
Sukadana, ..................................
Dietisien
( ......................................... )
No. RM.
RSUD SUKADANA
:
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 21
Tgl. Lahir
REKONSILIASI OBAT:
Penyakit Terdahulu :
Diagnosa Masuk :
Riwayat Alergi :
Dokter Penanggung Jawab Pasien :
Ruang Perawatan :
DAFTAR OBAT SEBELUM PERAWATAN / DIBAWADARI RUMAH
OBAT RESEP& NON RESEP
NO NAMA OBAT JUMLAH ATURAN PAKAI Tgl Mulai Minum Obat KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
DAFTAR OBAT PEMBERIAN DI RS MITRAKASIH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
HASILREKONSILIASI OBAT RS MITRAKASIH
Rekomendasi :
Sukadana, ..........................
Petugas Farmasi
( ......................................... )
Nama &Tanda Tangan
No. RM.
RSUD SUKADANA
:
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 22
Diagnosa Masuk : DPJP : Tgl. Lahir : Ruangan / Kamar :
CHECKLIST RENCANAPEMULANGAN PASIEN

(DISCHARGE PLANNING CHECKLIST)
NAMA &TANDA TANGAN
PERSIAPAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN
PETUGAS PJ PASIEN
A INFORMASI KESEHATAN
Pemberian informasitentang hasil pengkajian medis, diagnosis, tatalaksana,prognosis,
rencanapemulanganpasien
Rencanapemulanganpasien didiskusikandengankeluarga/PJ pasien perawatanpasien rumah
Pemberitahuantanggal rencanapemulanganpasien, tanggal : ..................................................
Tandadangejala yang perlu dilaporkan: .....................................................................................
Tindakan/pengobatanyang dapatdilakukansebelum ke rumah sakit ......................................
Pemberian No. Teleponyang bisa dihubungi saatpasien membutuhkanbantuan:
nomor telepon operatorRS. MitraKasih (022) 6654852
B EDUKASI KESEHATANUNTUK PASIENDI RUMAH
PEMBERIAN INFORMASI PADAPASIEN/ PJPASIENPERAWATANPASIENDI RUMAH TENTANG
Jenis aktivitasyang boleh dilakukandi rumah : ..........................................................................
Alat bantu yang digunakan: ........................................................................................................
Pelatihan untukaktivitasdenganpenggunaan alat bantu
Informasilain yang diperlukan tentang aktivitas
PEMBERIAN EDUKASI TENTANG NUTRISI
Diet &BatasanMakanan............................................................................................................
Pola Makan.................................................................................................................................
Pelatihan tentang persiapan, pengaturanpola makan, carapemberian obat
Edukasilain yang diperlukan tentang nutrisi ..............................................................................
PEMBERIAN EDUKASI TENTANG PERAWATANDI RUMAH
Edukasidanlatih tentang hygiene(mandi, BAK, BAB dll)
Edukasidanlatih tentang caramengenakanpakaian
Edukasitentang perawatanluka
Edukasitentang perawatanNGT,Catheter
Edukasitentang carapencegahandancontroladanyainfeksi
Edukasilain yang diperlukan tentang perawatandi rumah .......................................................
PEMBERIAN EDUKASI TENTANG PEMBERIAN OBAT-OBATAN
Edukasitentang nama danpenggunaan obat
Edukasitentang efeksamping obat
Edukasitentang dosis danwaktu pemberian obat
Edukasitentang carapemberian obat
Edukasilain yang diperlukan tentang pemberian obat..............................................................
C PERSIAPAN PULANG
Tempatperawatanselanjutnyasetelah pulang
Hasil-hasil pemeriksaanyang akandibawapulang
Obatuntukdi rumah
Alat bantu/peralatankesehatanuntukdi rumah
RencanaControltanggal : .................................... ke Poliklinik : ................................................
Format Reseme medis yang sudahterisi
Alat Transportasiyang digunakanuntukpulang : ambulance / kendaraanpribadi
Kelengkapanadministrasi
CHECKLIST RENCANAPEMULANGAN PASIEN
(DISCHARGE PLANNING CHECKLIST)
DAFTAR OBAT-OBATAN
NAMA OBAT INDIKASI DOSIS WAKTU PEMBELIAN
Instruksi RENCANA PEMULANGAN PASIEN ini telah dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga telah dibaca dan dimengerti
Sukadana,
................................................
Perawat yang menjelaskan Petugas farmasi Pihak pasien
( ......................................... ) ( ......................................... ) ( ......................................... )

Nama &Tanda Tangan Nama &Tanda Tangan Nama &Tanda Tangan
No. RM. :
RSUD SUKADANA
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 23
: Tgl. Lahir
MONITORING DATAHARIAN PASIEN
Masuk
Tanggal :
..........................
Jam : .................
NADI SUHU RR P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
o
180 41
o
140 40
o
120 39
o
100 38
o
80 37
o
60 36
o
40 35
Berat Badan
Tensi
Makanan
Minuman
Air Kencing
B.A.B
Muntah
IWL
Infus
Obat
Laboratorium
No. RM. :
RSUD SUKADANA
RM
phone : 0725 - 6620077
Nama : 24
(L/P)Tgl. Lahir :
EDUKASI PASIEN DAN KELUARGATERINTEGRASI
Diisi Oleh Keperawatan
INTRUKSI : Beri tanda checklist ( ) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)
PERSIAPAN EDUKASI
Bahasa Kebutuhan Pendidikan Pasien Baca &Tulis Pilihan Tipe Hambatan Edukasi Kesediaan Menerima
Penerjemah Pembelajaran Tidak Ada Gangguan Mata Bahasa / Kognitif Terbatas Edukasi
Indonesia Daerah SD SLTA S2 Baik
Emosional Gangguan Telinga udaya / Agama / Spritual
Inggris ............ Ya Tidak SLTP S1 ... Kurang Verbal Tulisan Bersedia Tidak Bersedia
Fisik Lemah Gangguan Bicara Lain-lain : ...........................
Diisi oleh Keperawatan / Tenaga Gizi / Apoteker / Tenaga Kesehatan Lainnya / Dokter
Re-Edukasi
Durasi SASARAN
Tanggal
KEBUTUHANEDUKASI: EDUKATOR Tanggal METODE SARANA TINGKAT
Waktu (Pasien/Keluarga/Lain-lain)
EVALUASI
TOPIK EDUKASI &Jam EDUKASI EDUKASI PEMAHAMAN
Nama TT (Menit) Nama HubdgnPasien TT
KEPERAWATAN Wawancara Leaflet SudahMengerti Re-Edukasi
HakdanKewajibanPasiendan Audovisual
DiskusiKelompok SudahPaham SudahMengerti
Lisan
Keluarga SudahPaham
Penjelasantentangproses
pemberianinformedconsent
ManajemenNyeri
Cucitanganyang aman
TENAGAGIZI Wawancara Leaflet SudahMengerti Re-Edukasi
Audovisual
DiskusiKelompok SudahPaham SudahMengerti
DietGizi Lisan
Nutrisi Ceramah SudahPaham
Demonstrasi
FARMASI Wawancara Leaflet SudahMengerti Re-Edukasi
Audovisual
Obat-obatan DiskusiKelompok SudahPaham SudahMengerti
Lisan
Ceramah SudahPaham
Demonstrasi
TENAGAKESEHATANLAINNYA Wawancara Leaflet SudahMengerti Re-Edukasi
Audovisual
TeknikRehabilitasi DiskusiKelompok SudahPaham SudahMengerti
Lisan
Ceramah SudahPaham
PenggunaanPeralatanMedis
Demonstrasi
DOKTER
Diagnosis Wawancara Leaflet SudahMengerti Re-Edukasi
TindakanKedokteran Audovisual SudahPaham SudahMengerti
DiskusiKelompok
IndikasiTindakan Lisan
Ceramah SudahPaham
Tujuan
Demonstrasi
Resiko
Komplikasi
No. RM. :
RSUD SUKADANA
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 25
Tgl. Lahir :
INFORMASI DAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter PelaksanaTindakan
Pemberi Informasi /DPJP
Pasien / Keluarga
Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (v)
1. Diagnosis (WD & DD)
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Kedoktern
4. IndikasiTindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternatif& Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas tandatangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tandatangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN / PENOLAKANTINDAKAN KEDOKTERAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Umur : tahun
Jenis kelamin : laki-laki/ perempuan*,
Alamat :
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan
terhadap saya/
saya* bernama , umur tahun, laki-laki / perempuan*, alamat . Saya memahami
perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Sayajuga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izinTuhanYang Maha Esa.
Sukadana,
Yang menyatakan * Saksi:
() () ()
No. RM.
RSUD SUKADANA
:
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 26
Tgl.TRANSFUSI
INFORMASI DAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN Lahir : DARAH DAN PRODUK DARAH
PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan*:
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( )
1 Diagnosa
2 Tindakan Kedokteran
3 Indikasi Pemberian Transfusi
4 Tata Cara Pemberian Transfusi
5 Tujuan Pemberian Transfusi
6 Risiko &Komplikasi
7 Prognosis
8 Alternatif & Risiko
Pilihan Pengobatan / Penatalaksanaan
9 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas Tanda
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi pemberian transfusi darah dan Tanda
produk darah dari dokter sebagaimana di atas dan telah memahaminya Tangan
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TRANSFUSI DARAH DAN PRODUK DARAH
Yangbertandatangandibawahini,saya,nama............................................................,umur...................tahun,laki-laki/perempuan,
alamat.........................................................................................................................,denganinimenyatakanSETUJU / TIDAK untuk
pemberiantransfusidarahdanprodukdarahpadatanggal.........................................,terhadapsaya/..................................................
saya* bernama ..................................................................... , umur ................... tahun, laki-laki / perempuan*,
alamat ......................................................................................................................, saya memahami perlunya dan manfaat
pemberiantransfusidarahdanprodukdarahsebagaimanatelahdijelaskansepertidiataskepadasaya,termasukrisikodankomplikasi
yangmungkintimbul.
Sayajugamenyadaribahwadoktermelakukansuatuupayadanolehkarenailmukedokteranbukanlahilmupasti,makakeberhasilan
tindakankedokteranbukanlahkeniscayaan,melainkansangatbergantungkepadaizinTuhanYangMahaEsa.
Sukadana, ............................................................. Jam : ..................................
Yang Menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2
( ......................................... ) ( ......................................... ) ( ......................................... ) ( ......................................... )

Pasien Dokter yang menindak Istri/Suami/Ayah/Ibu/Mertua* Perawat RS. Mitra Kasih
No. RM. :
RSUD SUKADANA
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 27
Tgl. Lahir :
INFORMASIDANPERSETUJUAN/PENOLAKANPEMBIUSAN DALAM DAN MENENGAH
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter PelaksanaTindakan
Pemberi Informasi
Pasien / Keluarga
1. Diagnosis
2. Tindakan Kedoktern
3. IndikasiTindakan
4. Tata Cara
5. Tujuan
6. Risiko
7. Komplikasi
8. Prognosis
9. Alternatif& Risiko
10. Lain-lain
dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tandatangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN / PENOLAKAN PEMBIUSAN DALAM DAN MENENGAH
Sayayangbertandatangandibawahini: Nama
:
Umur: tahun
Jeniskelamin: laki-laki/perempuan,
Alamat:
dengan ini menyatakan persetujuan / penolakan untuk dilakukannya Pembiusan Dalam dan
Menengahterhadapsaya/ sayabernama , umurtahun,laki-laki/perempuan,alamat
. Saya memahamiperlunyadanmanfaattindakantersebutsebagaimanatelahdijelaskan
kepadasaya,termasukrisikodankomplikasiyangmungkintimbul.
Sayajugamenyadari bahwaolehkarenailmukedokteran bukanlahilmupasti,maka
keberhasilanPembiusanDalamdan Menengahbukanlahkeniscayaan,melainkansangat
bergantungkepadaizinTuhanYangMahaEsa.
Sukadana,
Yangmenyatakan Saksi1: Saksi2:
() ()()
No. RM. :
RSUD SUKADANA
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 28
ASESMEN PREANASTESI / Tgl. Lahir : DAN PRE INDUKSI
SEDASI
PRE ANASTESI / SEDASI
Tanggal Operasi : Jenis Operasi : BB / TB :
No RIWAYAT KESEHATAN
Ya, Sebutkan : ...................................... Tidak
1. Riwayat Operasi Sebelumnya
Komplikasi : ......................................
Ada, Sebutkan : .................................... Tidak ada
2. Obat-obat yang dikonsumsi
......................................
Ya, Sebutkan : ...................................... Lain-lain
3. Riwayat alergi ........................................ Plester ...............................
........................................ Debu ...............................
Perdarahan/pembekuandarahtidaknormal Serangan jantung / nyeri dada
4. Riwayat penyakit keluarga Hipertensi Penyakit berat lainnya
Diabetes .............................................................
Merokok sebanyak ........ btg/hari selama Kopi / Teh / Soda
5. Kebiasaan Pasien .......... tahun Olahraga rutin
Alkohol rutin minum, sebanyak ............. .............................................................
6. RIWAYAT PENYAKIT PASIEN
Penyakit Jantung Ya Tidak Penyakit Saluran Cerna Ya Tidak
1. Nyeri dada / dada terasa berat / 1.Hepatitis
Serangan jantung 2.Nyeri ulu hati
2.Hipertensi 3.Hernia
Penyakit Paru Penyakit Ginjal / Prostat / Kandung Kemih
1.Asthma Kelainan Darah
2.Sesak Nafas 1.Riwayat Transfusi Darah
3.TBC 2.Perdarahan/pembekuan darah tidak normal
4.ISPA lebih dari 2 minggu Kelainan Mata/Glaukoma/Ablatio retina
Kelainan Telinga / Tinitus / Tuli
5.Batuk Berdarah Penyakit lainnya : .........................................
Penyakit Neurologi Kanker / Kemoterapi / Radioterapi
1.Stroke Jika ada, Jelaskan : ...........................................
2.Kejang Untuk Wanita
3.Kelemahan anggota gerak 1.Apakah Hamil
4.Cidera Spinal 2.HPHT : .........................................................
5.Kehilangan Memori 3. Menyusui
6.Masalah tulang punggung atau leher
Diabetes
Penyakit Tiroid
Informasi lain yang berhubungan dengan Anastesi : Sukadana, Tanggal / Jam :
Anastesi dalam 1 tahun terakhir .............................
Riwayat sulit di intubasi
Pasien / Keluarga
Penyulit dalam spinal anastesi atau epidural anastesi
Mual dan muntah setelah selesai anastesi
Reaksi alergi anastesi
Hipertermi berat ( ......................................... )
Nama &Tanda Tangan
No PEMERIKSAAN FISIK
Compos Mentis Samnolen
1. Kesadaran Pasien
Apatis Koma
TD : ....................................... mmHg Nadi : ....................................... x/m
2. Tanda - tanda Vital o
Nafas : ....................................... x/m Suhu : ....................................... C
3. Puasa 2 Jam 4 Jam 6 Jam
Premedikasi 1.: ............................................................ 3.: ............................................................
4.
(Tulis nama obat dan jam pemberian) 2.: ............................................................ 4.: ............................................................
Gigi goyang / ompong Orthopneu Leher pendek Skoliosis
Obesitas Gangguan Respirasi Gangguan Mobilisasi Leher ............................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.Laboratorium Perawat
2.Radiologi
3.Lainnya ( ......................................... )
Nama &Tanda Tangan
STATUS CARDIO PULMONAL
Dokter Anastesi
Jantung :
Paru :
Rencana Tindakan : GA Regional Sedasi IV TIVA MAC

( ......................................... )
ASA : 1 2 3 4 5 6 Emergency Nama &Tanda Tangan
PRE INDUKSI
Makan terakhir : Jam Minum terakhir: Jam

Vital Sign TD: mmHg RR: x/mnt Skor Nyeri: HR :
0
x/mnt T: C SpO : 2
Masalah saat evaluasi pre induksi: Ada Tidak Ada Sebutkan jika ada:.................................................................
Perubahan rencana anestesi : Ada Tidak Ada Sebutkan jika ada:.................................................................
Perubahan darah : Ada Tidak Ada Sebutkan jika ada:.................................................................
OBAT PREMEDIKASI DOSIS JAM PELAKSANA
INDUKSI
Keadaan saat tiba di kamar operasi:
Tidur Sadar TD: mmHg RR: x/mnt
0
Menangis Tidak Sadar HR: x/mnt T: C
Intubasi: Jalan Nafas
LMA NO ........................................ Cuff: ........................................ cmH2O
ETT kink / non kink Oral / Nasal
No ............... Cuff : .................. cmH2O Batas: .................. Mayo:
Endobronchiale tube Kanan / Kiri No:
Masker Tampon NGT
Anestesi Regional : SAB CSE Epidural Caudal PNB IVR

Jenis Jarum : ...........................................................................................................................................................................
: ...........................................................................................................................................................................
Jenis PNB : ...........................................................................................................................................................................
Obat : ...........................................................................................................................................................................
: ...........................................................................................................................................................................
Epidural : ...........................................................................................................................................................................
:................................................................................................................................... Test Dose: + / -
Kateter Intravena : APB: Posisi: Dokter Anastesi
:..................................... Radialis Supine
:..................................... Femoralis Prone
:..................................... ................ Lithotomy ( ......................................... )

Nama &Tanda Tangan
No. RM. :
RSUD SUKADANA
RM
phone : 0725 -
6620077
Nama : (L/P) 29
: Tgl. Lahir
ASESMEN PRAOPERASI
Hari / Tanggal: Jam : WIB
Ringkasan Klinis :
PemeriksaanFisik :
PemeriksaanDiagnostik :
Diagnosa Pre Operasi :
Rencana Tindakan Bedah :
Hal-hal yang perlu dipersiapkan:
TerapiPre Operasi :
DPJP
( ......................................... )
RSUD SUKADANA
No. RM. :
phone : 0725 - 6620077
RM
Nama : 30
CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN (L/P)Tgl.
OPERASI Lahir :
Sebelum Tindakan Anastesi / Sign In Sebelum insisi / Time Out Sebelum pasien meninggalkan ruang operasi / Sign Out
Denganperawat,dokteranestesidandokterbedah Denganperawat,dokteranestesidandokterbedah
Minimaladaperawatdandr.anestesiapakahidentitas
pasiensudahbenarrencanatindakansudahjelas,danada
? Memastikanbahwasemuaanggotatimmedissudah Secaraverbalperawatmemastikan:
memperkenalkandiri(namadanperan) Nama
?tindakan
persetujuantindakanmedisyangakandilakukan(inform
concem)?
? Memastikandanbacaulangnamapasien,tindakan ?apanalat,jumlahkasadanjarum
Kelengk
medisdanareayangakandiinsisi. Pelabelan
?specimen(bacalabelspecimendannama
? Ya
Apakahprofilaksisantibioticsudahdiberikan1jam pasiendengankeras)
Apakahareayangakandioperasisudahdiberitanda?
sebelumnya? Apak
?ahadamasalahperalatanyangperludisampaikan
? Ya
? Ya ? Tidakperlu ……………………………………………..
Tidak
?diperlukan
Apakahmesinanestesidanobat–obatansudahlengkap? Kejadianberesikoyangperludiantisipasiuntukdokter
bedah Untukdokterbedah,dokteranestesidanperawat:
? Ya
?ahtindakanberesikoatautindakantidakrutin
Apak ?ahadacatatankhususuntukprosesrecoverydan
Apak
Apakahpasiensudahmemakai“pulseoksimetri”dansudah
berfungsibaik? yangakandilakukan?..................... penangananperawatpasienini?
Berapa
?lamatindakaniniakandikerjakan?...... ………………………………………………………………………….
? Ya
Apakahpasienmemiliki: Apak
?ahsudahantisipasiperdarahan ?
…………………………………………………….. Tanda
riwayatalergi? Tim Nama
Untukdokteranestesi tangan
? Ya Dr.bedah/Chief
Tidak Apak
?ahadahalkhususuntukpasienini?
? Residen/Operator
……………………………………………….
Gangguanpernafasan?
Untuktimperawat PerawatInstrumen
?alat/alatbantuansudahtersedia
Ya,dan Apak
?ahsudahdipastikankesterilitasnya(adaindicator Dr.Anastesi
? Tidak
kesetrilannya)?...................... Perawatsirkuler
Resikoperdarahan >500ml(7ml/kgbagianak-anak)
Apak
?ahadamasalahdenganperalatan ataumasalah PerawatAnastesi
Ya,dan
?sudahdirencanakanpemasanganinfuse2line
alatyangdikhawatirkan?.................
? Tidak
Apakahhasilradiologiyangdiperlukansudahada?
Tanda ? Ya Tidak
?diperlukan
Tim Nama
tangan
Dr.bedah/chief Tim Nama TandaTangan
Resident/Operator Dr.bedah/Chief
PerawatInstrumen Resident/Operator
dr.Anastesi PerawatInstrumen
Perawatsirkuler Dr.Anastesi
PerawatAnastesi Perawatsirkuler
PerawatAnastesi
No. RM. :
RSUD SUKADANA RM
Jalan Letnan Adnan Sanjaya, Lintas Timur Mataram Marga, Sukadana Nama : (L/P)
phone : 0725 - 6620077
Tgl. Lahir : 30
CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI
Check in jam : Sign In Time out jam : Sign Out Check out jam :
Tempat penerimaan pasien Sebelum tindakan anasthesia Sebelum tindakan insisi Sebelum menutup luka Serah terima pasien di ruang pemulihan
di ruang persiapan di kamar induksi / operasi di kamar operasi
Perawat melakukan konfirmasi Perawat OK dan tim anasthesia Dipimpinolehsalahsatuanggotatim,semua Perawat melakukan komunikasi Perawat melakukan serah terima secara
mengkonfirmasi kegiatanditangguhkankecualijikamengancamjiwa secara verbal verbal
Identitas : Ya Tidak Identitas Tindakan Verbalisasi anggota tim : Ya Tidak Tindakan Kelengkapan kasa a. Keadaan Umum
Surat ijin tindakan : Area SIO SIA Konfirmasi Identitas Tindakan Area Instrumen Alat tajam Kesadaran: Sadar Mengantuk
Bedah Anesthesi Jumlah kasa ............................... Tidur Sedasi Terintubasi
Penandaan Area Operasi : Penandaan Area Operasi : TTV : TD ... / ... x/mnt, RR : ... xmmnt
Prosedur Area Ada Tidak ada Ada Tidak ada Tidak diperlukan Kelengkapan instrument :
Tidak diperlukan Label Formulir b. Keluhan nyeri : Ya Tidak
Penandaan Area Operasi : Penayangan hasil pemeriksaan penunjang :
Ada Tidak ada
Skala nyeri : (0 - 10) : .............
Alergi Rontgen : Ditayangkan Benar Peninjauan kembali kegiatan :
Tidak diperlukan CT Scan : Ditayangkan Benar Pembedahan Anesthesi c. Aldette score : 8 9 10
Alergi terhadap : ......................
Keadaan umum pasien Tidak alergi MRI : Ditayangkan Benar d. Kelengkapan :
Perhatianutamafasepemulihan Foto Rontgen : Ada Tidak ada
Kesadaran : Resikoaspirasi& factorpenyulit Tidak diperlukan
Nadi : .................................................... EKG : Ada Tidak ada
Ada Tidak ada Pemberian antibiotik Profilaksis
Tekanan darah: .................................................... USG : Ada Tidak ada
Bila ada rencana antisipasi : Intra Op Jam :
Suhu : CT Scan : Ada Tidak ada
Pernafasan : ....................................................... PerhatianKhusus: .................................................... MRI : Ada Tidak ada
Pemeriksaan Pre Anesthesia ....................................................... Tahappenting/khususdalampembedaan : e. Golongan darah :
H-1 H-2 ....................................................................... Darah yang sudah masuk : .......... labu
Resikokehilangandarah
PemberianantibiotikProfilaksis Ada Tidak ada Perkiraan lama operasi ............jam f. Jenis cairan infus : ......... Gtt / mnt
Ya Tidak Jam : Bila ada konfirmasi akses intravena Antisipasikehilangandarah: g. Kateter Urine : Ada Tidak ada
Hasil pemeriksaan penunjang ....................................................... ....................................................................... Tanggal pemasangan : .................................
Lab Radiologi Warna : Jernih Keruh
Lain-lain : ................................. Kesiapananesthesia Adakahhalkhususyangperludiperhatikan: Jumlah:............. cc
Tidak diperlukan Alat Obat ....................................................................... h. Area luka operasi : .................................
Bila alat dan obat tidak lengkap,
Persiapan darah ScrubdansirculatingNurse i. Drain : Ada Tidak ada
Ada Tidak ada rencana antisipasi : Jumlah :......... buah, Letak : ......... Warna
Petunjuksterilisasitelahdikonfirmasi / produksi : ................ / ................
Tidak diperlukan .......................................................
Perlengkapankhusus/alatimplant Perluperalatantambahan............................ j. Jaringan/organ tubuh PA VC
.......................................................
Ada Tidak ada k. Intruksi post op :
Tidak diperlukan Perawat Anesthesi : Perawat Sirkuler : Perawat Anesthesi :
Bedah :...............................................
Perawat Ruangan : Anesthesi :...............................................
Perawat Ruangan :
Dokter Anesthesi : Dokter Operator :
Perawat Bedah :
Perawat Anesthesi :
SITE MARKING BEDAH
(Beri tanda lingkaran bertuliskan "Ya")
No. RM.
RSUD SUKADANA
:
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 31
Tgl. Lahir :
OBSERVASI LAPORANANASTESI
Diagnosa :
Operasi : Jenis Tindakan Cito / Elektif
Halothane Enflurane %
Pendarahan
Diuresis
Waktu :
Puasa : O2
Premedikasi : N2O
150
140
130
Premed Jam : 120
Diberikan Jam : 110
Oleh : 100
BB TB 90
TD N 80
Gol Darah Hb 70
ASA L 60
Komplikasi 50
Anastesi 40
Posisi 30
20
Temp
10
Ahli Bedah No Tube Oral Nasal

Ahli Anastesi Kap Balon Intubasi
Perawat Anastesi System Circle Lain-lain
Na : Kreat: K Catatan :
: Bili : Ureum:
Gluc :
Nadi TD Resp + Mulai Anastesi Mulai Operasi
Akhir Anastesi Akhir Operasi

Jenis Operasi :
Bedah Umum Urologi Thorax THT Lain-lain

Orthopedic Bedah Anak Neurosurg Kebidanan
Ongkologi Plastic Mata Oral Surg
Keadaan bayi pada S.C :
Jenis Pemeriksaan :
E.C.G Temp C.V.P Plethysmogram

Kapnogram Oseo/Precord Stert
Lama Operasi :
Sampai 1 Jam 1 - 2 Jam 2 - 3 Jam 3 - 5 Jam 12 Jam
Teknik Anastesi :
Inhaler Intravenous Regional Caudol Epidural Spinal
Intruksi Post Operatif :
Resusitasi :
Ya Tidak Berhasil Tidak Berhasil
Sukadana,
................................................
Dokter Anastesi
( ......................................... )
Nama &Tanda Tangan
No. RM.
RSUD SUKADANA
:
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 32
LAPORANTgl. Lahir :
OPERASI
Nama : Surat Izin Operasi : Bagian :
Ada TidakAda
Emergency / Tidak Emergency Tanggal : Ruang Operasi : I
II
NamaAhli Bedah : NamaAsisten I : NamaAsisten II :
NamaAhliAnastesi : JenisAnastesi : ObatAnastesi :
Diagnose Pra Bedah : Indikasi Operasi :
Diagnose Pasca Bedah : Indikasi Operasi :
Jenis Operasi : Jaringan yang dieksisi :

Dikirim kebagian Patologi Tidak dikirim
Jenis Bahan yang dikirim kebagian laboratorium :
Jam Operasi dimulai :
..............................................................................................
Jam Operasi selesai : ..............................................................................................
Untuk Pemeriksaan : .............................................................
Lama Operasi berlangsung :
..............................................................................................
Cara Aproach (Bila Perlu dengan Gambar) : Posisi Penderita (Bila Perlu dengan Gambar) :
SINGKATAN KELAINAN YANG DITEMUKAN DENGAN GAMBAR

SINGKATAN KELAINAN YANG DITEMUKAN DENGAN GAMBAR
INTRUKSI PASCA BEDAH
1. Kontrol Nadi / Tensi / Nafas / Suhu :
2. Puasa :
3. Infus :
4. Antibiotika :
5. Lain-lain :
Sukadana,
.......................... Laporan dibuat oleh :
Ahli Bedah :
( ......................................... ) ( ......................................... )
No. RM. :
RSUD SUKADANA
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 33
Tgl. Lahir
SERAH TERIMAPASIEN PASCAOPERASI
:
DOKUMEN KEPERAWATAN PASCA OPERASI (diisi oleh perawat ruang pulih)
Ruang Pulih Ya Masuk Jam: Keluar Jam:
Tidak Kembali Ke Ruang ICU Lainnya
1 Keadaan Umum Baik Sedang Buruk
2 Kesadaran CM Apatis Somnolen Soporo Koma
GSE E : M: V: Pupil :
3 Keadaan kulit waktu datang Kering/lembab Merah muda/kebiruan Hangat/Lain
4 Keadaan kulit waktu keluar Kering/lembab Merah muda/kebiruan Hangat/Lain
5 Sirkulasi anggota badan Merah muda Kebiruan Lainnya
o
6 Posisi Pasien Lateran ka/ki Datar Head Up 30 Semi Fowler
7 Perdarahan Ya, cc Tidak Lokasi
8 Muntah Ya Tidak
9 Mukosa Mulut Lembab Kering
10 Jaringan PA dan Formulir Ya Tidak Dikirim dari : OK Ruangan Jumlah
11 Skrining Nyeri Ya, (bila ya, dilanjutkan pengkajian nyeri) Tidak
12 Resiko Jatuh Ringan Sedang Berat
NADI WAKTU MASUK WAKTU PERNAPASAN WAKTU MASUK WAKTU KELUAR
KELUAR
Teratur Teratur
Tidak Teratur Tidak Teratur
Lemah Dangkal
Tachicardia Dalam
Normal Sukar dibantu
Isi Kolom dengan tanda ( )
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI / IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Resiko tidak efektif pola napas Pertahankan jalan napas pasien TTV dalam batas normal
Berhubungan dengan dengan memiringkan kepala Nafas spontan
Neuromuskular Hiper ekstensi rahang Sianosis
Penumpukan Sekret Auskultasi Suara napas Oksigen ..................... L / menit
Observasi RR dan kedalaman Selanjutnya diobservasi di ruangan
pernafasan cuping hidung
Pantau TTV secara terus menerus
Lakukan Suction jika perlu
Pemberian oksigen sesuai kebutuhan
Pemberian Obat
2 Resiko tinggi kekurangan cairan berhu- Ukur input dan output cairan TTV dalam batas normal
bungan dengan Pantau TTV secara terus menerus Input ................ Output ................
Pembatasan Intake Catat munculnya mual muntah Mukosa bibir lembab
Hilangnya cairan tubuh secara ab- Periksa pembalut, Drain Turgor Elastis
normal Pantau suhu tubuh, palpasi denyut
Pengeluaran integritas pembuluh perifer
darah
3 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubu- Kaji lokasi, intensitas nyeri TTV dalam batas normal
ngan dengan Kaji TTV, perhatikan tachicardi, Nyeri terkontrol
Gangguan pada kulit, jaringan otot peningkatan RR Pasien mengatakan nyeri berkurang
dan integritas kulit Atur posisi yang aman dan nyaman Selanjutnya diobservasi di ruangan
Terdapatnya selang atau Drain Anjurkan penggunaan teknik relaksasi
4 Resiko tinggi perubahan suhu tubuh Catat suhu post operasi Pasien mengatakan dingin berkurang
berhubungan dengan Kaji suhu lingkungan & modifikasi se- Pasien tidak menggigil
0
Pemajanansuhurendahdlmjangkalama suai kebutuhan (selimut penghangat, Suhu ............... C
Penggunaan obat, zat anastesi meningkatkan suhu ruangan)
Dehidrasi Kolaborasi penggunaan obat
Catatan :
Observasi selama di RR = TD ........... /........... s.d ........... /........... Mmhg, Nadi ........... s.d ........... x/mnt, RR ........... s.d ........... x/mnt
SERAH TERIMA DENGAN RUANGAN
Memanggil perawat ruangan Jam : ................., Nama perawat ruangan : ........................................................................................

Perawat datang Jam : ................. WIB
1 Dokumen post operasi Laporan operasi Catatan anestesi ILO Resume Resep
Form Radiologi Pesanan pulang Form PA Lainnya
2 Barang-barang Hasil Radiologi Jumlah Darah Implant
Jenis / Jumlah dokumen yang dikembalikan Lainnya
3 Pemberitahuan kepada keluarga pasien Jam : WIB, Keterangan :
4 Keadaan pasien saat diserahkan CM Apatis Somnolen Soporo Koma
GCS E: M: V: Pupil :
5 TTV terakhir jam : WIB, TD ........... Mmhg, Nadi ........... x/mnt, RR ........... x/mnt, SPO2........... %
6 Aldrette Score : ........................... Steward Score : ........................... Bromage Score : ...........................
Sukadana,
................................................
Perawat Ruangan Perawat Ruang Pulih
( ......................................... ) ( ......................................... )
No. RM.
RSUD SUKADANA
:
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 34
Tgl. DAN
MONITORING, EVALUASI Lahir : OUTCOME GIZI
Asupan
TGL Antropemetri Biokimia Fisik / Klinis Evaluasi Outcome Paraf
Makanan
No. RM.
RSUD SUKADANA
:
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 35
Tgl. Lahir :
MONITORING DAN EVALUASI FARMASI
Penyakit Terdahulu :
Diagnosa Masuk :
Riwayat Alergi :
Ruang Perawatan :
DAFTAR OBAT PEMBERIAN DI RS MITRAKASIH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
BAGAIMANA KONDISI PASIEN SETELAH MENGGUNAKAN OBAT?
Sembuh Tetap Alergiobat..........
Membaik Tambahparah Keracunan obat..........
BILA MUNCUL MASALAH DESKRIPSIKAN DI TEMPAT YANG DISEDIAKAN
PERMASALAHAN
Dosis Waktuminumobat Kepatuhan Kemungkinan efeksamping Alergi
Carapemakaian Frekuensiminumobat Kemungkinan Interaksi Ketersediaan (lama) dll
HASILMONITORING DAN EVALUASI
REKOMENDASI
Sukadana, ....................................
Petugas Farmasi
( ......................................... )
Nama &Tanda Tangan
No. RM. :
RSUD SUKADANA
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 36
Tgl. Lahir :
INFORMASI DAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Yang Merujuk
Pemberi Informasi
Pasien / Keluarga
1. Diagnosis (WD & DD)
2. Tindakan Medis yang diperlukan
3. Indikasi Rujuk
4. Tata Cara
5. Tujuan
6. Risiko dan Komplikasi
7. Prognosis
8. Alternatif dan Risiko
Pilihan pengobatan / penatalaksanaan
9. Lain-lain
dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi rujuk tandatangan
dari dokter sebagaimana kemudian yang saya beri tanda / paraf di kolom
kanannya, dan telah memahaminya.
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah keluarga
PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Umur : tahun
Jenis kelamin : laki-laki/ perempuan*,
Alamat :
dengan ini menyatakan SETUJU /TIDAK untuk rujuk tanggal
terhadapsaya/ saya* bernama
umur tahun, laki-laki / perempuan alamat
Saya memahami perlunya dan manfaat dilakukan rujuk

sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi
yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan
oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, makakeberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izinTuhanYang Maha Esa.
Sukadana,
Yang menyatakan Dokter Saksi 1 Saksi 2
() () () ()
Dokter yang menindak, Istri / Suami /Ayah / Ibu / Mertua / Perawat
No. RM. :
RSUD SUKADANA
RM
phone : 0725 –
6620077 Nama : (L/P) 37
Tgl. Lahir : RUANGAN
TRANSFER PASIENANTAR
Hari / Tanggal : ....................................................... Jam : ................ WIB Umum / Kontraktor / BPJS
Tanggal Masuk RS : ................................................. Jam : ................ WIB ASAL PASIEN
Dx Medis : .................................................
Ruangan : ............................................. Kelas : ..................
Dokter yang merawat :1 ....................................................................
Pindah ke ruangan : .............................Kelas : ..................
2....................................................................
Tiba di ruangan : ........................... WIB
3....................................................................
CARA PINDAH
Brankar Kursi Roda Jalan Digendong
Alasan Masuk / Pindah Rawat Inap:
Temuan penting / signifikan untuk disampaikan / pemeriksaan yang abnormal:
Diagnosa sekarang :
Tindakan medis yang sudah dilakukan:
PEMBERIAN THERAPI
Infus : ........................................................................
Obat Injeksi
Nama obat: Jam Pemberian:
1................................................................................. .................................WIB
2................................................................................. .................................WIB
3................................................................................. .................................WIB
4................................................................................. .................................WIB
Obat Oral
1................................................................................. 4.................................................................................
2................................................................................. 5.................................................................................
3................................................................................. 6.................................................................................
Lain-lain
Kondisi saat pindah (Observasi terakhir pukul : ............... WIB)
Keadaan umum : .......................................... Kesadaran : .......................................... GCS : E-..........M-..........V-..........= .............. TD :

0
...................... mmHg Nadi : ...................... x/m Suhu : ...................... C Nafas : ...................... x/m
Intake : ...................... CC Output : ...................... CC Balance : ...................... CC
Therapy Oksigen : Tidak Ya Nasal Kanule ............ Liter Sungkup Rebreating NRM
Nyeri : Tidak Ya, Skor Nyeri : ...........
Resiko Jatuh : Tidak Ya, Skor Resiko Jatuh : ...........
Kewaspadaan : Kontak Droplet Airbone
Perawat yang mengirim Perawat yang menerima Diketahui oleh DPJP (Dokter
Jaga / Case Manager)
( ......................................... ) ( ......................................... ) ( ......................................... )

Nama Jelas &Tanda Tangan Nama Jelas &Tanda Tangan Nama Jelas &Tanda Tangan
RSUD SUKADANA No. RM.
:
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 38
Tgl. Lahir :
CHECKLIST PERSIAPAN RUJUKAN PASIEN
Tanggal Masuk : DPJP : Diagnosa Masuk :
Tanggal & Jam Rujuk : RS yang dituju : Alasan Rujuk :
A KELAYAKAN RUJUK
Keadaan umum :
Kesadaran:
0
TTV: TD...................mmHg HR ...................x/m RR ...................x/m Suhu ................... C
Keluhan: ...............................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
B KESIAPAN & KEMAMPUAN PETUGAS PENDAMPING RUJUK SESUAI LEVEL KONDISI PASIEN
Dokter
Perawat
PetugasKeamanan
C KESIAPAN & KELENGKAPAN PERALATAN
TabungOksigen (isi penuh), Canul O2
Tiang Infus
Monitor EKG, (Ambu Bag, Oropharingeal airway,EET,Laringoscope) bila perlu
Tensimeter,Stetoskop
Brankar, Kursi Roda
Lain-lain:...............................................................................................................................................................................
D HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK YANG DISERTAKAN
Hasil Laboratorium
Hasil Radiologi
Hasil Lainnya(USG, EKG, ................................................................ )
Lain-lain:...............................................................................................................................................................................
E OBAT-OBATANYANG DISERTAKAN
Obat-obatEmergency
Analgetik &Antipiretik
Lain-lain:...............................................................................................................................................................................
Kesiapan Alat Transportasi(Ambulan &Fasilitas)
Komunikasi denganRS yang dituju saatakanrujuk (Kesiapan Penerimaan RS yang dituju)
SuratRujukanuntukRS yang dituju
Penyelesaian Administrasi
Lain-lain:.......................................................................................................................................................................................
Tim Rujukan
( ......................................... )
No. RM. :
RSUD SUKADANA
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 39
Tgl. Lahir RUMAH
RUJUKAN PASIEN KELUAR : SAKIT
Dari Ruangan: Ke Rumah Sakit :
Staf yang kontak Staf yang menerima kontak / menyetujui
Nama : .............................................................. Nama :.............................................................................
Tanggal dan Jam : ....................................../....................... WIB Ruangan :.............................................................................
DIANTAR DENGAN : Ambulance RS Ambulance Luar Mobil Pribadi
Tanggal Berangkat : ........................................................................ Tanggal Tiba : ................................................................................
Ambulan berangkat Tiba di tempat tujuan
Jam : .................................................... WIB Jam : .................................................... WIB
KATEGORI PASIEN RUJUKAN
Level 0 Level 1 Level 2 Level 3
Alasan Merujuk : Derajat Pasien Petugas Pendamping
Klinikal SDM Tidak Tersedia Non 1. Derajat 0 1. ..........................................
Klinikal Fasilitas Tidak Tersedia Ruang 2. Derajat 1 2. ..........................................
Rawat Inap Penuh ........................................ 3. Derajat 2 3. ..........................................
4. Derajat 3
Diagnosa Medis :
Dokter yang merujuk :

CATATAN KLINIS
1. Riwayat Alergi Tidak Ya, Sebutkan ..............................................................................................................................
2. Therapy / Tindakan yang telah dilakukan Jam
a. .......................................................................................................................................... ..........................................
b. .......................................................................................................................................... ..........................................
c. .......................................................................................................................................... ..........................................
d. .......................................................................................................................................... ..........................................
e. .......................................................................................................................................... .......................................... f.
.......................................................................................................................................... ..........................................
3. Riwayat Penyakit Tidak ada Ada, Stroke DM Jantung ............
4. Intake Oral Terakhir : Kapan................................................................................................
Kondisi Saat Ini
Kesadaran GCS : E : ................ M : ................ V : ................ Pupil : ................ Reflek : ................/................ TD:
0
................ mmHg Nadi:................ x/m Nafas:................ x/m Suhu:................ C
Perawatan pasien lanjutan yang dibutuhkan:
Kejadian klinis selama dilakukan transfer:

Tidak Ada
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
Tanggal / Jam Serah Terima : ............................................../......................... WIB
Sukadana,
............................................. Dokter Jaga / DPJP Petugas yang merujuk
Petugas yang menerima
( ......................................... ) ( ......................................... ) ( ......................................... )

Nama jelas &Tanda tangan Nama jelas &Tanda tangan Nama jelas &Tanda tangan
No. RM. :
RSUD SUKADANA
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 41
Tgl. Lahir
MONITORING PASIEN DIAMBULANCE
:
Status Kedaruratan / TRIASE : Hari / Tanggal : .....................................................................
Merah
Petugas Ambulan
Kuning
Hijau Sopir : .....................................................................
Hitam Tim Medis : .....................................................................
Jenis Kasus
Jemput di :...............................................................................
Trauma
Rujuk ke :...............................................................................
Non Trauma
Anamnesa:
Diagnosa Medis :
RIWAYAT ALERGI
Tidak Ya, Sebutkan : ........................................................ Reaksi : ........................................................

RIWAYAT PENYAKIT
Tidak Ada DM Hipertensi Jantung Stroke ................................

STATUS UMUM
GCS Hal Penting /
Jam Obs Pupil / RX TD HR RR Temp SpO2 Jam Tind Jam Th/ Therapy
Tindakan
No. RM. :
RSUD SUKADANA
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 42
PENUNDAANTgl. Lahir :
PELAYANAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini yang menerima informasi (Pasien sendiri / keluarga pasien atau penanggung jawab pasien)
Nama :.........................................................................................................
Umur :..........................tahun
Hubungan dengan pasien :.........................................................................................................

Nama pasien :......................................................................................................... L / P Poli /
Ruangan :.........................................................................................................
Nama Dokter pengirim :.........................................................................................................

Pelayanan yang akan dilakukan :.........................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi terhadap penundaan pelayanan dikarenakan:
Kerusakan alat
Kondisi umum pasien
Penundaan penjadwalan
Pemadaman instalasi listrik
Lain-lain
Maka dengan ini saya SETUJU untuk dilakukan penundaan pelayanan dengan alternatif yang diberikan:
Dijadwalkan ulang dan menjadi prioritas

Jadwal yang akan datang : ..............................................
Dirujuk ke layanan kesehatan lain:ke..............................................
Dikembalikan kepada dokter pengirim
Sukadana, ............................................., Jam : ............
WIB Menyetujui
Pasien / Keluarga Pasien Mengetahui DPJP Pemberi Informasi
( ......................................... ) ( ......................................... ) ( ......................................... )

No. RM. :
RSUD SUKADANA
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 43
Tgl.MEMILIH
FORMULIR KEINGINAN PASIEN Lahir : DPJPRAWAT INAP
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .........................................................................................................
Umur : ..........................tahun
Alamat : .........................................................................................................
Selaku diri sendiri / suami / istri / ayah / ibu / anak / saudara dari pasien:
Nama : .............................................................................................L / P
Tanggal Lahir : .........................................................................................................
Nomor RM : .........................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa:
1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) selama dirawatdi RSUD
Sukadana.
2. Berdasarkan hal tersebut di atas saya memilih dokter ........................................................................................... sebagai Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP) saya.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Sukadana, ............................................., Jam : ............

WIB
Petugas RS Saksi Saya yang menyatakan
( ......................................... ) ( ......................................... ) ( ......................................... )

No. RM.
RSUD SUKADANA
:
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 44
Tgl. Lahir :
ASESMEN POPULASI KHUSUS
GERIATRI
Gangguan Penglihatan Ya Tidak
Gangguan Pendengaran Ya Tidak
Gangguan Berkemih Ya Tidak
Gangguan DayaIngat Ya Tidak
Gangguan Bicara Ya Tidak
PENYAKIT MENULAR
Pasien mengetahui penyakit saatini Tahu Tidak
Sumber informasitentang penyakit yang diperoleh dari Dokter Perawat Keluarga .........
Menerima informasijangkawaktu pengobatan Ya.......... Minggu/Bulan/Tahun Tidak
Melakukanpemeriksaanrutin Ya,di .......... Tidak
Carapenularan Airbone Droplet Kontaklangsung CairanTubuh
Penyakit penyerta Ya,.......... Tidak
PENYAKIT PENURUNAN DAYATAHANTUBUH

Pasien mengetahui penyakit saatini Tahu Tidak
Sumber informasitentang penyakit yang diperoleh dari Dokter Perawat Keluarga .........
Menerima informasijangkawaktu pengobatan Ya.......... Minggu/Bulan/Tahun Tidak
Melakukanpemeriksaanrutin Ya,di .......... Tidak
Penyakit penyerta Ya,.......... Tidak
KESEHATANJIWA
Pernah mengalami gangguan jiwasebelumnya Ya Tidak
Riwayatpengobatansebelumnya Ya Tidak
Adakahanggotakeluargayang mengalami gangguan jiwaserupa Ya Tidak
Apakahpasien bisa merawatdiri sendiri Ya Tidak
Apakahpasien dapatberkomunikasi denganbaik Ya Tidak
Apakahbicarapasien dapatdipahami oleh perawat/dokter Ya Tidak
Adakahrisikomencederai diri sendiri Ya Tidak
Adakahrisikomencederai orang lain Ya Tidak
Apakahpasien dapatmemahami instruksi dokter atauperawat Ya Tidak
PASIENYANG MENGALAMI KEKERASAN / PENGANIAYAAN

Apakahandamengalami kekerasan/penganiayaan Ya Tidak
Jenis kekerasan/penganiayaanapa yang dialami Ya Tidak
Sudah berapalama mengalami tindak kekerasan/penganiayaan Ya Tidak
Seberapasering andamengalami kekerasan/penganiayaan Ya Tidak
Siapa yang melakukankekerasan/penganiayaan Ya Tidak
Apakahkorban memerlukanpendampingan Ya Tidak
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 45
Tgl. Lahir PERMINTAAN
SURAT PERNYATAAN PULANGATAS : SENDIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .........................................................................................................
Umur : ..........................tahun
Alamat : .........................................................................................................
Selaku diri sendiri / suami / istri / ayah / ibu / anak / saudara dari pasien:
Nama : .............................................................................................L / P
Tanggal Lahir : .........................................................................................................
Nomor RM : .........................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun kepada pihak RSUD Sukadana untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
yang merupakan hak saya/pasien denga nalasan........................................................................................
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak rumah sakit mengenai penyakitdankemungkinan/
konsekuensi terbaik seampai dengan terburu katas keputusan yang saya ambil. Serta tanggungjawab saya dalam mengambil
keputusanini.
3. Apabila terjadi sesuatu hal yang berkait dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut adalah menjadi tanggungjawab
pasien/keluarga sepenuhnya dan tidak akan menyangkutpautkan/menuntutrumahsakitini.

4. Atas putusan saya ini, rumahsakit telah memberikan penjelasan mengenai alternatif pengobatan
selanjutnya.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Sukadana, ............................................., Jam : ............

WIB
Petugas RS Saksi Saya yang menyatakan
( ......................................... ) ( ......................................... ) ( ......................................... )

RM
phone : 0725 -
6620077
Nama : (L/P) 46
Tgl. NYERI
ASESMEN Lahir :
Petunjuk :*) Beri tanda ( ) sesuai dengan kondisi pasien,**) Lingkari sesuai pilihan
Tanggal :............................................................Jam:..................WIB
INTENSITAS NYERI “ WONG BAKER FACES PAIN RATING SCALE “ DAN NUMERIC RATING SCALE “ (NRM)
UNTUK ANAK ?6 TAHUN DAN DEWASA
*) 1.
0 1 2 3 4 5
0 2 4 6 8 10
*) 2.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak NyeriRingan NyeriSedang NyeriBerat
Nyeri
2. Menjalar Tidak Ya,ke ............................
3. Skornyeri : .................
5. Lamanyanyeri : .................
6. Lokasinyeri : .................
7. Faktor-faktorpemicu/yangmemperberat ............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
8. Faktor-faktoryangmengurangi /menghilangkan nyeri ..........................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
FLACCSCALEUNTUKUSIA<6TAHUN
Score Nilai
Kategori
0 1 2 Score
Tidakadaekspresikhusus, Menyeringai,mengerutkandahi, Dagugemetar,
Face(Wajah)
Senyum tampaktdktertarik(kadang-kadang) gerutuberulang(sering)
Leg(Kaki) Posisinormalatausantai Gelisah,tegang Menendang, kakitertekuk
Berbaringtenang,posisinormal, Menggeliat, tidakbisadiam,
Activity Kakuatautegang
gerakanmudah tegang
Merintih,merengek,
Cry(Menangis) Tidakmenangis Terusmenangis,berteriak
kadang-kadang mengeluh
Consolability Dapatditenangkandengansentuhan, Seringmengeluh,
Rileks
(KemampuanConsol) pelukan,bujukan,dapatdialihkan sulitdibujuk
Skala0 = Nyaman Skala4-6 = NyeriSedang
TOTALSCORE
Skala1-3 = KurangNyaman Skala7-10 = NyeriHebat
Hasil Skrining
Saran / Tindakan
Sukadana, .............................................
Perawat yang mengkaji
( ......................................... )
Nama jelas &Tanda tangan
No. RM.
RSUD SUKADANA
:
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 47
Tgl. Lahir
ASESMEN LANJUTAN RISIKO JATUH
: PASIENANAK
(HUMPTY DUMPTY)
TANGGAL / JAM
PARAMETER KRITERIA 1 2 3 4 5 6
SKOR
...... ...... ...... ...... ...... ......
Dibawah 3 tahun 4
3 - 7 tahun 3
UMUR
7 - 13 tahun 2
> 13 tahun 1
JENIS Laki-laki 2
KELAMIN Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigen (masalah saluran nafas,
3
DIAGNOSA dehidrasi, anemia, anoreksia / sakit kepala, dll
Kelainan psikis / perilaku 2
Diagnosa lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
GANGGUAN
Lupa keterbatasan 2
KOGNITIF
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi / anak 4
FAKTOR Pasien menggunakan alat bantu / box / mebel 3

LINGKUNGAN Pasien berada di tempat tidur 2
Diluar ruang rawat 1
RESPON TERHADAP Dalam 24 jam 3
OPERASI / OBAT
Dalam 48 jam riwayat jatuh 2
PENENANG / EFEK
ANASTESI > 48 jam 1
Bermacam-macam obat yang digunakan : obat
sedative (kecuali pasien ICU yang menggunakan
3
PENGGUNAAN sedasi dan paralisis), Hipnotik, Barbiturat, Fenoti-
OBAT Azin,Antidepresan,Laksans/Diuretika,Narkotik
Salah satu dari pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL
Hasil Skrining:
Saran :
Tanda Tangan
( ......................................... )
Kategori: Skor 7 - 11 : Risiko rendah

Skor>_12 :Risiko tinggi (pasang gelang warna kuning)
INTERVENSI RISIKO JATUHANAK
(HUMPTY DUMPTY)
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
NO RISIKO RENDAH DAN SEDANG
Jam : Jam : Jam : Jam : Jam : Jam :
Melakukanorientasiruanganpadapasien/
1
Keluarga
Posisitempattidurrendahdanadaremnya/
2
Terkunci
Adapengamansampingtempattidurdengan
2 atau 4 sisi pengaman, mempunyai luas
3 tempat tidur yang cukup untuk mencegah
tangan dankaki atau tubuhbagian lain
terjepit
Menggunakanalas kakiyangtidaklicinuntuk
4
pasienyangdapatberjalan
Menyediakan akses untuk menghubungi

5
petugaskesehatanmudahdijangkau
Lingkunganharusbebasdariperalatanyang
6
mengandungrisiko
7 Penerangan lampu harus cukup
Nama dan paraf perawat
RISIKO TINGGI
1 Pakaikanstikerrisikojatuhberwarnakuning
padagelangpasien
Pasangkantandaperingatanpasien jatuhdi
2 atas tempat tidur pasien / di dinding dekat
pasien/digantungdekatpasien
Pertimbangkanpenempelanpasien,ygperlu
3
diperhatikandiletakkandekatnursestation
Melakukanobservasikepadapasienminimal
4
setiap2jam
Membantukebutuhaneliminasipasiensaban
5
2jam
Nama dan paraf perawat

No. RM.
RSUD SUKADANA
:
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 48
Tgl. JATUH
ASESMEN LANJUTAN RISIKO Lahir : PASIEN DEWASA
(SKALA MORSE)
TANGGAL / JAM
FAKTOR RISIKO PARAMETER 1 2 3 4 5 6
SKOR
...... ...... ...... ...... ...... ......
RIWAYAT JATUH Ya 25
(1 TAHUN TERAKHIR) Tidak 0
DIAGNOSA SEKUNDER Ya 15
(>_2 DIAGNOSIS MEDIS) Tidak 0
Berpegangan pada perabot 30
ALAT BANTU Tongkat / Alat Penopang 15
Tidak ada / kursi roda / perawat / tirah baring 0
Ya 20
TERPASANG INFUS
Tidak 0
Terganggu 20
GAYA BERJALAN Lemah 10
Normal / tirah baring / immobilisasi 0
Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
STATUS MENTAL
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
TOTAL
Hasil Skrining:
Saran :
Perawat
( ......................................... )
Kategori: Risiko Tinggi : >_45 (Pasang gelang dan penandaan warna kuning)
Risiko Sedang : 25 - 44
Risiko Rendah : 0 – 25
INTERVENSI RISIKO JATUH PASIEN DEWASA
(MORSE)
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
NO RISIKO RENDAH DAN SEDANG
Jam : Jam : Jam : Jam : Jam : Jam :
1 Melakukan orientasi ruangan pada pasien
Keselamatanlingkungan: hindari ruangan

yang kacau balau, dekatkan bel dan telepon,
2 biarkanpintuterbuka,gunakanlampumalam
harisertapagartempattidur
3 Pastikan roda tempat tidur terkunci
4 Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
5 Pagar pengaman tempat tidur dinaikan
Monitor kebutuhan pasien secara berkala

6 (minimal tiap 4 jam) tawarkan kebelakang
(kamarkecilsecarateratur)
7 Memberikan bantuan saat pasien ambulasi
Anjurkanpasienmenggunakankaoskakiatau
8
sepatuyangtidaklicin
Meletakkan alat bantu pasien dalam

9 jangkauan(kacamata, HP, Tongkat, dan
penyangga)
10 Gunakan alat bantu jalan (walker, handrail)
Nama dan tanda tangan perawat
NO RISIKO TINGGI
Pakaikanstikerrisikojatuhberwarnakuning
1
padagelangpasien
Pasangkan tandaperingatan pasien jatuhdi

2 atas tempat tidur pasien / di dinding dekat
pasien/digantungdekatpasien
3 Pasien ditempelkan didekat nurse station
Memasangkan handrail tempat tidur bila

4
meninggalkanpasienseorangdiri
Mendampingipasiensaatkekamarmandi,
5
jangantinggalkansendiridikamarmandi
Monitor kebutuhan pasien secara berkala

6
(minimaltiap2jam)
Membantukebutuhaneliminasipasiensaban
7
2jam
Lantai kamar mandi dengan karet anti slip /

8 tidaklicinsertaanjuranmenggunakantempat
dudukdikamarmandisaatpasienmandi
Nama dan tanda tangan perawat

No. RM.
RSUD SUKADANA
:
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 49
PEMANTAUANTgl.RESTRAINT
Lahir :
Hari / Tanggal : Jam : Diagnosa Pasien :
A ALASAN PENGGUNAAN RESTRAINT

Pasien gelisah ataudelirium danberontak
Pasien tidak kooperatif
Ketidakmampuan dalam mengikuti perintahuntuktidak meninggalkan tempat tidur
B PERTIMBANGAN KLINIS
Membahayakandiri sendiri
Membahayakanorang lain
C JENIS RESTRAINT YANG DIGUNAKAN
Restrain nonFarmakologi :
Restrain pergelangan tangan
Restrain pergelangankaki
Restrain badan
Danlain-lain
Restrain Farmakologi : (Jenis obat yang digunakan)..................................................................................................................
OBSERVASI ASUPAN NUTRISI
KETERANGAN PETUGAS
TGL JAM MIKA MIKI ISTIRAHAT TD ND RR MAKAN MINUM NGT
Pasien MikaMiki setiap 2 jam

Restraint dilonggarkan(Usia >_18 thn 4 jam, Usia 9 -17 thn 2 jam, Usia_<9 thn 1 jam, Restraint kimia 24 jam
PendidikanRestraint padakeluarga
Keluargasudahdijelaskan tentang Restraint
Sukadana,
.............................................
Perawat Keluarga yang menyetujui
( ......................................... )
Nama jelas &Tanda tangan ( ......................................... )
Nama jelas &Tanda tangan
No. RM. :
RSUD SUKADANA
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 50
Tgl. Lahir : TERMINAL(AKHIR KEHIDUPAN)
ASESMEN MEDIS DAN KEPERAWATAN PASIEN
Tanggal Masuk RS Ruangan
Agama : Islam Kristen Hindu Katolik Budha
Yang merawat : Suami/Istri Anak Tidak ada
Status : Belum Menikah Sudah Menikah Cerai
Tanggal/ Jam: Nama Lengkap Keluarga : Tanda Tangan :
PERAWATAN TERINTEGRASI
Pemahaman Keluarga
Mengetahui diagnosis Ya Tidak
Mengetahui prognosis Ya Tidak
Mengetahui tujuan perawatan Ya Tidak
Keagamaan / dukungan spiritual
Kebutuhan dan dukungan spiritual pada pasien
Ya Tidak
Keagamaan / kebutuhan spiritual pada keluarga / lainnya
Kecemasan pasien / kerabat terhadap diri sendiri / orang lain
Ya Tidak
Dukungan dari tim secara keseluruhan
Identifikasi tradisi keagamaan : Ya Tidak
Sebutkan, jika Ya
Identifikasi kebutuhan khusus saat ini, waktu saat sebelum kematian, pada saat Ya Tidak
dan setelah kematian Sebutkan, jika Ya
ASESMEN SISTEMATIK (JIKA DIPERLUKAN)

General Ya Tidak Keterangan Cardio / Respirator Ya Tidak Keterangan
Lelah Sesak Nafas
Gangguan Tidur Batuk
Postur dan pola Sputum
Jalan Hemoptisis
Saluran Cerna Susunan Saraf Pusat
Nafsu Makan Sakit Kepala
Gangguan Oral Pusing
Penurunan BB Pingsan
Disfagia Kelemahan Tungkai
Mual Muntah Penurunan Kesadaran
Konstipasi Kebingungan
Diare Hilang Memori
Hematemesis Halusinasi
Melena Mimpi Buruk
Saluran Kemih Psikologis

Gangguan Kemih Sedih
Depresi
Cemas
Kulit Lainnya
Gatal ..................................................
Kemerahan ..................................................
Komunikasi dengan Keluarga / Kerabat Keluarga
Identifikasi bagaimana memberitahu keluarga / Setiap Saat
kerabat tentang masa kritis pasien Tidak Pada Malam Hari
Pada Saat Menginap Di Rumah Sakit
ASESMEN PASIEN
Diagnosis Tanggal : .................... Differensial diagnosis Tanggal : ....................
Riwayat obat-obatan Hasil pemeriksaan diagnosis (Lab, Radiologi, dll)
Rencana Tatalaksana Gejala
Rencana Tatalaksana Nutrisi
Kebutuhan / permintaan khusus (Pembimbing Rohani)
Kerjasama dengan tenaga medis profesional

Onkologis Psikiater / Psikosomatik Perawat Terapis Farmasi
Paliatif Ahli Gizi Lainnya
Anastesi
Kontak Tim Interdisiplin
Unit / Tenaga Kesehatan Telepon Jam Kerja
DPJP
KABID YANMED
KASIE KEPERAWATAN
PSIKIATER
ROHANIAWAN
Sukadana,
...................................
Perawat Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
( ......................................... ) ( ......................................... )
Nama jelas &Tanda tangan Nama jelas &Tanda tangan
No. RM.
RSUD SUKADANA
:
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 51
Tgl. Lahir :
FORMULIR PENITIPAN / PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN
KONDISI BARANG
Saat Dititipkan Saat Diserahkan
NO JENIS BARANG / BENDA JUMLAH KETERANGAN
Tgl : ................. Tgl : .................
BAIK RUSAK BAIK RUSAK
Sukadana,
................................................
Petugas Saksi RS Saksi pasien / Keluarga Pasien
( ......................................... ) ( ......................................... ) ( ......................................... )

Catatan :
Dalam keadaan khusus pasien tidak sadar, saksi minimal 2 (dua) orang dari pihak pengantar & dari RS
No. RM.
RSUD SUKADANA
:
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 52
Tgl. DAN
PEMANTAUAN RUANG PULIH Lahir : TRANSFER PASIEN
Tanggal Operasi : Jam: Masuk RR Jam:
KURVAPENGAWASAN VITALSIGN
MONITOR TANDA VITAL DILAKUKAN SETIAP 15 MENIT
R N TD
40 240
36 220
32 200
28 170 180
24 150 160
20 130 140
16 110 120
12 90 100
8 70 80
50 60
30 40
10 20
0 0
ALDERATE SCORE
NILAI
PARAMETER KRITERIA STANDAR NILAI
SAAT PINDAH
Dapat bernafas dengan baik 2
Pernafasan Dispnoe atau bernafas dangkal dan terbatas 1
Apnoe atau memakai mesin respirator 0
TD < / > 20 mmhg dari nilai pra-anastesi 2
Sirkulasi TD < / > 20- 50 mmhg dari nilai pra-anastesi 1
TD > 50 mmhg dari nilai pra-anastesi 0
Dapat menggerakkan keempat ektremitas sendiri 2
Aktifitas Dapat menggerakkan dua ektremitas sendiri 1
Tidak dapat menggerakkan ektremitas 0
Sadar penuh 2
Kesadaran bangun bila dipanggil 1
Tidak ada respon 0
> / = 92% dengan udara kamar 2
Saturasi O2 > / = 90% dengan oksigen 1
< / = 90% 0
TOTAL SCORE
KETERANGAN:
Pasien boleh pindah keruangan :Nilai alderate score di atas 9
Pasien boleh pulang ke rumah : Nilai alderate score 10 (bayi dan anak menangis kuat) bisa makan minum bebas, tidak mual -
muntah, bisa mobilisasi bebas dan dapat mentoleransi nyeri
Catatan Kondisi Pasien Masuk RR:
Cairan Infus:
Therapy Injeksi :
Hal-hal Khusus yang diinformasikan:
KONDISI PASIEN SAAT DIPINDAHKAN

Pindah ke ruangan jam :
Vital Sign
TD: Nadi : RR: S:
Puasa :
Kesadaran : GCS:
Risiko Jatuh : Ya Tidak Score:
Skala Nyeri :
Jam Keluar RR :
Yang Menyerahkan Yang Menerima

Perawat RR Perawat Ruangan
( ......................................... ) ( ......................................... )
RM
phone : 0725 –
6620077
Nama : (L/P) 70
: Tgl. Lahir
RESUME PULANG
Ruangan / Bagian:
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
Anamnesa :
Indikasi di Rawat :
Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan Penunjang :
Diagnosa :
Tindakan / Obat :
Kondisi Pasien :
Tindak Lanjut :
Tanggal : ..........................................
Tanda Tangan Pasien Tanda Tangan Keluarga Pasien Tanda Tangan Dokter
( ......................................... ) ( ......................................... ) ( ......................................... )


Snars Edit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Snars Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No. RM.

Nama orang tua : JENIS PELAYANAN

Nama Keluarga terdekat : TGL MASUK TGL KELUAR LAMA RAWAT

Alamat : Jam : Jam :

Diagnosa Sementara : Dokter Jaga / DPJP PESERTA :

Izin Keluar : Atas Persetujuan Atas Permintaan Sendiri

Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi Nosokomial :

Sejarah Immunisasi : BCG Poliomielitis Campak

Mati<_48 Jam Membaik

Keterangan Berilah tanda (v ) pada tanda yang sesuai

b.c.Penyakit-penyakit yang bila ada b. Penyakit tersebut dalam ad.b.

KETERANGAN KHUSUS UNTUK :

II. KELAHIRAN MATI (Stilbirth)

III. PERSALINAN KEHAMILAN

WAKTU PENDAFTARAN IV. KEINGINAN PRIVASI

Kelas : ............................................. Sebutkan nama / profesi bila ada permintaan khusus:

1........................................................................................... NO. RM : ..................................................

I. PERSETUJUAN UNTUK PENGOBATAN 2.Pasiendankeluargadilarangmerokokdilingkunganrumah

5.Memperlakukan staf rumah sakit dan pasien lain dengan

3........................................................................................... ( ......................................... ) ( ......................................... )

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan perawatan yang berlaku di

5. Memperoleh layananyangefektifdanefisiensehinggapasienterhindardarikerugianfisikdanmateri. Mengajukan

12. Didampingi keluarganyadalamkeadaankritis.

13. Menjalankan ibadahsesuaidenganagamaataukepercayaanyangdianutnyaselamahalitutidakmengganggupasien lainnya.

Memperoleh keamanandankeselamatan dirinyaselamadalamperawatandiRumahSakit.

Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3 Kategori 4 Kategori 5

Sumbatan Total Paten Paten Paten Paten

Petugas yang mengkaji,

Transportasi keIGD : Ambulance Kendaraan Pribadi

Agama : Islam KristenKatolik KristenProtestan Hindu Budha ..................

Airway : Normal Masalah,.........................................................................................................................................

Anakke : .......................... Dari : .......................... Meninggal : .......................... Abortus : .......................... Lahir

Dissability/Neurologi Expouse DeathOnArrival

RiwayatAlergi Tidak Ya,sebutkan:......................................... Reaksi:........................................................

DiberitahukankeGizi: Ya,Jam....................WIB Tidak

Tenang Cemas Takut Marah Sedih

StatusPernikahan: Single Menikah Janda/Duda

MonitorPernafasan :Irama,pengembangan dindingdada,penggunaan otottambahanpernafasan, bunyinafas.

Ajarkanmanajemen pengelolaan nyeri

JAM TINDAKAN KOLABORASI

OPA Suction CollarNeck Resusitasi

O2 NasalKanul Masker Nebulizer

Debridement Combustio Decubitus

CorpusAlianum Hidung Mulut Telinga

Perawat yang melakukan asesmen

Hari / Tanggal : Jam : WIB

ANAMNESIS Auto Allo : ...

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Keadaan Umum Baik Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat

Kesadaran CM Apatis Somnolen Sopor Koma

Dirawat, Konsul Spesialis :

Pulang : Izin Dokter Permintaan Sendiri

Kontrol Ke Poli / Puskesmas Rujuk ke :

KONDISI SAAT PULANG :

Membaik Memburuk Tetap Meninggal, Jam...............WIB DOA

Sukadana, tgl. .... / ..../20.... , Jam .... WIB

Tanggal : Jam : WIB

ANAMNESIS Auto Allo : ...

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Keadaan Umum Baik Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat

Kesadaran CM Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Anjuran Pemeriksaan Penunjang :