Tatalaksana

TB-HIV

dr. Adi Iryawan, Sp.PD

Rumah Sakit Umum Daerah Sukadana

Kabupaten Lampung Timur
 OUTLINE
Epidemiologi

Diagnosis HIV

Syndemic TB-HIV

Tatalaksana TB-HIV

Subdit HIV/IMS 2019

 SITUASI HIV AIDS GLOBAL

All People Living With HIV – 2017

Subdit HIV/IMS 2019

UNAIDS – 2017
ESTIMASI ODHA DI INDONESIA
640.443 ODHA Tahun 2018

Subdit HIV/IMS 2019

• Odha baru cenderung tetap dan lebih banyak pada kelompok usia produktif, terutama umur 25-49 tahun (70%) diikuti oleh
kelompok 20-24 tahun (15%)
• Ada tren peningkatan pada kelompok dewasa lanjut >50 tahun (8%) karena aktifitas penemuan kasus dan balita =<4 tahun
(2%) karena penularan dari ibu Subdit HIV/IMS 2019
 TUJUAN PENGENDALIAN HIV AIDS
3 ZERO 2030

Zero Zero Zero

New HIV AIDS Related Discrimination
Infection Death

SINERGISITAS SEMUA SEKTOR

 TARGET IDEAL
90-90-90 Indonesia (Single Denominator)
700,000

600,000 90%
81%
500,000 73%

400,000

640,443 576,399 518,759

300,000 467,523

200,000

100,000

-
ESTIMASI HIV(+) ON ART VL TERSUPRESI
Situasi HIV di Indonesia Terkini
338,363
327,282

280,623

111,648
108,479
91,369

3,801
3,541
-

KUMULATIF ODHA ODHA ON ART VIRALLOAD TERSUPRESI

DITEMUKAN
2017 2018 SD MARET 2019

Subdit HIV/IMS 2019

Kematian Akibat AIDS di Indonesia
2004 -2017

ARV

Subdit HIV/IMS 2019

Gambaran TBC Dunia
 • .
Beban TBC Dunia
Beban TB RO Beban TB-HIV

Beban TBC
AFSEL I 193.000
INDIA INDIA I 86.000
2.740.000
M OZAM BIQ I 66.000
CINA
889.000 N IGERIA I 58.000
INDONESIA
842.000
TANZANIA I 48.000

FILIPINA
58 1.000

PAKISTAN
525.000
 OUTLINE
Epidemiologi

Diagnosis HIV

Syndemic TB-HIV

Tatalaksana TB-HIV

Subdit HIV/IMS 2019

Diagnosis Infeksi HIV
Struktur HIV
• Envelop
– gp 120
– gp41

• Enzym
– Reverse transcriptase
– Integrase
– Protease

• Inti
– P17 (matrix)
– P24 (kapsid)
– P7/P9 (nucleocapsid)
Respon Imun selama infeksi akut HIV

Periode Jendela Nature Reviews Immunology 2010; 10, 11-23

IO pada AIDS
• Candidiasis • Candidiasis • Criptosporidi
• Herpes • Herpes asis
simpleks Simplex • MAC/MOTT
• Candidiasis
Diare
Oral Genital
Kronik

• Toxoplasmosis • TBC • Herpes

• Criptococcosi • PCP • Varicella
s • Moluscum
• TBC contagiosum
Neuro Batuk
Lesi Kulit
AIDS Kronik
Koinfeksi pada HIV
 Hepatitis B & C
 Sifilis
 Tuberculosis
 Penanda Laboratorium Infeksi HIV
 Viral load
 Petanda jumlah replikasi HIV
 Jumlah HIV RNA dalam copies/mm3
plasma
 Jumlah CD4
 Petanda kerusakan imunologi
 Jumlah sel T-limfosit CD4 dalam
sel/mm3 plasma
 Pemeriksaan Tes A1
Algoritma
Diagnosis A1 (R) A1 (NR), Laporkan sb
HIV (Updated) g Negatif

Tes A2

A1 (R), A2 (NR) 3 hasil reaktif  positif infeksi

A1 (R), A2 (R)
2 hasil reaktif  inkonklusif  ulang 14 hari
1 hasil reaktif  non reaktif
Ulang Tes A1, A2, dan A3

A1+, A2+ A1 (NR) dan A2 (NR)

Laporkan sbg Negatif

Tes A3

A1 (R),A2 (R),A3 (NR)

A1 (R) A2 (R),A3 (R)
Laporkan sbg Inkonkl
Laporkan sbg Positif
usif
PEMBERIAN INFORMASI HASIL TES

• Periksa identitas pasien

• Sampaikan dan jelaskan hasil tes HIV
• Biarkan reaksi emosional muncul ke permukaan
• Berikan rencana tindak lanjut atau informasi medis yang diperlukan
• Tawarkan rujukan dan rencana tindak lanjut
 Tindak Lanjut Pasca Tes
Tes HIV
Paket untuk Pasien
Positif:
-Penetapan stadium
Negatif Inkonklusif Positif klinis
Paket untuk pasie -Skrining dan pengo
n negatif: batan IO jika ada
-Jelaskan arti non -Edukasi adherens
reaktif Tes Ulang 2 mg lagi -Tes pasangan
-Informasi pembe -Skrining TB
rian dan penggu -Skrining IMS
naan kondom ser -
-Kotrimoksasol sesu
ta info pencegah ai indikasi
an lainnya Negatif Inkonklusif Positif -INH profilaksis sesu
-Sirkumsisi bagi y ai indikasi
g belum sirkumsi -Informasi dan perb
si Rujuk kelayana aikan gizi sesuai indi
-Tes ulang bagi yg n ARV, jelas kan kasi
risti Beri paket h Nyatakan paket yg akan d -Pemberian ARV
asil neg Neg i dapat di lay A -Paket ANC Terpadu
RV
 OUTLINE
Epidemiologi

Diagnosis HIV

Syndemic TB-HIV

Tatalaksana TB-HIV

Subdit HIV/IMS 2019

 Kematian akibat HIV: 830.000-
1.200.000

 Kematian akibat TB-HIV:

374.000

Global Health Observatory, 2017

Trend TBC dan TBC-HIV

Insiden TBC total

Notifikasi TBC

Insiden TBC-HIV
Kaskade Pengobatan TBC pada ODHA
Bergejala TBC
Pemeriksaan TBC
Terdiagnosis TBC
Mendapat pengobatan
Sembuh/komplit
Kaskade Pengobatan TBC pada ODHA
Terpapar TBC

Terinfeksi TBC Mortalitas

Bergejala TBC
Pemeriksaan TBC
Tinggi
Terdiagnosis TBC
Mendapat pengobatan
Sembuh
TB-HIV
 Gambaran Klinis Tidak Khas
 Batuk
 Demam
 Penurunan berat badan
 Keringat malam
 Pembesaran KGB

PCP, Toxo,
HIV HIV Pneumonia HIV
jamur

Viral Infeksi lain Malnutrisi PCP LGV

Bakterial Keganasan Criptococcus Limphoma

Dehidrasi
 BTA Sputum Sulit Ditemukan
70 HIV
Negatif
Proporsi Hapusan BTA Positif
60
HIV awal
50

40
HIV lanjut
30

20

10

0
 Gambaran Foto Toraks TB Paru pada HIV

Foto Early HIV Advanced HIV

toraks (CD4 >200) (CD4 <200)

Pola “Khas” “Tidak khas”

Bagian bawah,
CD4 : 375
beberapa
Infiltrat Bagian atas
tempat, atau
milier
Kavitas Umum Tidak umum
Adenopati Tidak umum Umum
Efusi Tidak umum Lebih umum CD4 : 50
TBC Ekstra Paru
15% kasus TBC keseluruhan
40-50% kasus pada HIV

X-RAY, CT SCAN, MRI, USG

KULTUR DARAH, URIN, FESES
BIOPSI JARINGAN
PATOLOGI ANATOMI
5 Pertanyaan Penyaring – WAJIB!!!!
Batuk

Demam
Sensitivitas Spesifisitas
98% 36% Penurunan berat badan

Keringat malam

Pembesaran KGB
Tuberculosis pada Pasien HIV

Over-diagnosis

Under-diagnosis
Overtreatment Berbahayakah?
Pasien HIV tanpa TBC
yang diberikan OAT lebih
banyak yang meninggal
dibandingkan pasien HIV
dengan TBC yang tidak
diberikan OAT

Hermans et al. BMC Infect Dis 2017

 OUTLINE
Epidemiologi
Diagnosis HIV
Syndemic TB-HIV
Tatalaksana TB-HIV
Subdit HIV/IMS 2019
Alur Tatalaksana
1 • Diagnosis HIV

2 • Diagnosis IO-Koinfeksi

3 • Tatalaksana IO-Koinfeksi

4 • Tatalaksana HIV (ARV)

5 • Monitoring Efek samping dan Interaksi obat

6 • Monitoring respons terapi

Harapan Hidup ODHA Mendekati Populasi Non-HIV
Manfaat ARV?
Pengobatan TBC - HIV
TBC HIV
 TBC Laten  Start
 TBC sensitif obat  Switch
 TBC MDR
Pengobatan TBC Laten
 Tidak ada gejala
 Mantoux tes dan/atau IGRA positif
Pengobatan TBC Aktif

• Prinsip pengobatan TBC-HIV sama seperti pasien TBC tanpa HIV

• Pengobatan TBC dimulai terlebih dahulu
• OAT selama 6 bulan diberikan setiap hari
• ART diberikan dalam 2-8 minggu setelah pengobatan TB dimulai tanpa
efek samping
• Bila CD4 < 50 sell/mm3 maka ART diberikan dalam 2 minggu
pengobatan TB dimulai.
Pengobatan TBC Aktif
Dapat menggunakan rejimen FDC yang tersedia dari Program TBC.
Pengobatan TBC Aktif
Pengobatan TBC MDR
 MDR-TB = resistensi terhadap INH
dan rifampicin
 558,000 orang dengan MDR/RR-TB
pada tahun 2017
 25% mendapat pengobatantingkat
keberhasilan 55%
Terapi HIV
 Start
 Switch
Pilihan Memulai terapi ARV pada koinfeksi TBC
Pilihan Utama Alternatif
TDF + 3TC/FTC + DTG Dosis ganda
TDF + 3TC + EFV 400 TDF + 3TC/FTC + ATV/r Dosis ganda
TDF + 3TC/FTC + LPV/r Dosis ganda
AZT + 3TC/FTC + DTG Dosis ganda
AZT + 3TC/FTC + ATV/r Dosis ganda
AZT + 3TC/FTC + LPV/r Dosis ganda
Interaksi Obat
 Obat TBC diberikan untuk 6-12 bulan.
 Obat penyakit kronik dikonsumsi seumur hidup.

 Chek interaksi obat (Medscape, Liverpool HIV iChart, dll)

Pilihan Mengganti terapi ARV pada Infeksi TBC Baru
ARV sebelumnya Pilihan Substitusi
TDF + 3TC/FTC + EFV 400mg
TDF + 3TC/FTC + DTG TDF + 3TC/FTC + DTG Dosis ganda
TDF + 3TC/FTC + ATV/r Dosis ganda
TDF + 3TC/FTC + LPV/r Dosis ganda
AZT + 3TC/FTC + EFV 400 Dilanjutkan tanpa perubahan dosis
TDF + 3TC/FTC + EFV 400
TDF + 3TC/FTC + RPV TDF + 3TC/FTC + EFV 400mg
TDF + 3TC/FTC + DTG Dosis ganda
TDF + 3TC/FTC + ATV/r Dosis ganda
TDF + 3TC/FTC + LPV/r Dosis ganda
AZT + 3TC/FTC + RPV AZT + 3TC/FTC + EFV 400mg
AZT + 3TC/FTC + DTG Dosis ganda
AZT + 3TC/FTC + ATV/r Dosis ganda
AZT + 3TC/FTC + LPV/r Dosis ganda
Profilaksis Isoniazid
Perjalanan TBC
pada HIV

90% tidak menjadi TBC

aktif

12-20x risiko menjadi aktif

Reaktivasi dapat dicegah

 Early ART & IPT bermanfaat
apapun status TB latennya.

TEMPRANO, NEJM 2015

Algoritma IPT (Update 2018) Pemberian INH tidak menunggu
3 bulan setelah pemberian ART

Tidak ada

Penilaian
Kontra
Indikasi INH

Ada Tidak ada

Tunda PP- PP-INH

INH Terapi ARV
Pilihan IPT pada HIV
 ???

TBC Bukan
TBC
Overtreatment Berbahayakah?
Pasien HIV tanpa TBC
yang diberikan OAT lebih
banyak yang meninggal
dibandingkan pasien HIV
dengan TBC yang tidak
diberikan OAT

Hermans et al. BMC Infect Dis 2017

Terapi Empiris vs Profilaksis INH
Mortalitas tidak berbeda
antara pemberian OAT
empiris dan profilaksis
INH.

Hosseinipour et al. Lancet 2016

 Terapi Empiris vs Profilaksis INH
 Pada pasien dengan sputum tidak
produktif, klinis TBC tidak
khas/meragukan,dapat
diberikan INH terlebih OAT
dahulu. PP INH
 CD4 akan meningkat setelah mulai
ARV, sehingga gejala klinis lebih khas
(IRIS TBC), dan terapi TBC dapat
diberikan dengan diagnosis yang lebih
pasti.
 HIV Pada Ibu Hamil

Subdit HIV/IMS 2019

HIV Reaktif

Subdit HIV/IMS 2019

HIV Reaktif

Subdit HIV/IMS 2019

HIV Reaktif

Subdit HIV/IMS 2019

 Profilaksis Pasca Pajanan / Post Exposure
Prophylaxis (PEP)
Diberikan pengobatan pada orang dengan HIV Negative yang terpapar virus
HIV
PEP
 Bersihkan luka
 Cek anti HIV, HBsAg, Anti HCV, VDRL/TPHA  pastikan HIV negatif
 Cek kondisi organ (Ur/Cr, SGOT, SGPT, dll)
 Konseling kepatuhan.
PEP
Regimen ARV:
 AZT+3TC+LPV/r
 TDF+3TC/FTC+LPV/r

 Untuk 30 hari
Terima kasih atas perhatiannya