Lampiran I

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Kepada saya telah diberikan penjelasan mengenai prosedur penelitian

“Pengetahuan, sikap dan perilaku ibu hamil terhadap kehamilan resiko

tinggi di RSUP H. Adam Malik Medan”

dan saya telah memahaminya.

Maka dengan sadar saya menyatakan bersedia untuk mengikuti penelitian ini.

Medan, ……………………………2012

Yang memberi persetujuan,

(……………………………)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran II

KUESIONER PENELITIAN
PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU IBU HAMIL
TERHADAP KEHAMILAN RISIKO TINGGI
DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

No. kuesioner :
Karakteristik responden :
1. Berapa usia ibu sekarang
a. < 20 tahun
b. 20-24 tahun
c. 25-29 tahun
d. 30-34 tahun
e. ≥ 35 tahun

2. Pendidikan terakhir yang pernah dilalui

a. SMP
b. SMA
c. Sarjana

3. Pekerjaan ibu sekarang

a. Ibu rumah tangga
b. Petani
c. Karyawan swasta
d. PNS
e. Lain (sebutkan)

4. Dimana tempat tinggal saat ini

a. Dekat dengan puskesmas/fasilitas kesehatan
b. Jauh dari puskesmas/ fasilitas kesehatan
c. Harus melewati pegunungan.

Universitas Sumatera Utara

PENGETAHUAN
(Buat tanda (√ ) pada tempat jawaban sesuai dengan pendapat ibu
Benar Salah
1 Umur yang baik untuk merencanakan
kehamilan adalah diatas umur 20 tahun dan
sebelum umur 35 tahun.
2 Jika hamil lebih dari 5x mungkin akan
mempunyai resiko yang besar bagi ibu dan
janinnya
3 Adanya penyakit saat hamil dapat
membahayakan bagi janin dan ibunya
4 Melahirkan di usia remaja (15-19 tahun) lebih
beresiko karena belum siap secara fisik
maupun mental
5 Kalau keguguran lebih dari 2x maka kehamilan
berikutnya harus betul-betul dipersiapkan
6 Jika persalinan sebelumnya operasi cesar
maka persalinan berikutnya tidak harus operasi
juga
7 Kalau ada perdarahan sewaktu hamil maka
harus segera memeriksakan diri ke
bidan/dokter
8 Bayi mati di dalam kandungan bukan karena
diguna gunain orang lain yang tidak suka
kepada kita
9 Kontrol kehamilan sebaiknya paling sedikit 4x
selama kehamilan
10 Kalau diketahui kehamilan kita beresiko tinggi
maka kita harus lebih sering kontrol hamil
dibanding hamil normal

Universitas Sumatera Utara

SIKAP
Bagaimana pendapat ibu mengenai pernyataan-pernyataan berikut:
Keterangan:
STJ : Setuju TSTJ : Tidak setuju TT :
Tidak tahu
PERNYATAAN STJ TSTJ TT
1. Sebaiknya hamil pada saat usia ibu > 20
tahun
2. Jika anda termasuk peserta KB maka dapat
mengurangi kehamilan risiko tinggi
3. Pemeriksaan dan perawatan kehamilan
secara teratur pada petugas kesehatan
dapat mengetahui adanya kehamilan risiko
tinggi
4. Kontrol ke bidan/dokter sebaiknya waktu
hamil tua atau jika ada tanda-tanda mau
melahirkan saja
5. Terlambatnya mencari pertolongan sering
disebabkan ketidaktahuan tanda bahaya
kehamilan
6. Pemanfaatan posyandu/puskesmas dapat
membantu untuk mengetahui kehamilan
risiko tinggi.
7. Kontrol ke dokter spesialis hanya untuk
USG mengetahui jenis kelamin bayi
8. Jika kehamilan sebelumnya bermasalah,
misalnya keguguran, darah tinggi atau
persalinan dengan operasi maka kontrol
kehamilan berikutnya harus ke dokter atau
dokter spesialis
9. Kontrol kehamilan di bidan tua lebih bagus
daripada kontrol ke dokter spesialis yang
masih muda
10. Melahirkan di klinik bidan sama saja
dengan melahirkan di Rumah Sakit Umum

Universitas Sumatera Utara

PERILAKU

1. Apakah ibu sering melakukan pemeriksaan kehamilan?

a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Cukup sekali saja

2. Apakah ibu pernah mencari informasi tentang kodisi

kehamilan sekarang?
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah

3. Saat pemeriksaan kehamilan, apakah ibu aktif menanyakan

kondisi kesehatan ibu pada petugas kesehatan?
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah

4. Bila mengetahui kehamilan ibu berisiko tinggi, apa yang ibu

lakukan?
a. Kontrol kehamilan di Rumah Sakit secara teratur
b. Kontrol kehamilan ke tempat terdekat, mis. di posyandu
c. Kontrol kehamilan saat ada keluhan saja.

5. Bila dokter menyatakan bahwa kehamilan ibu berisiko tinggi

dan memberikan beberapa anjuran, yang ibu lakukan adalah:
a. Mengikuti saran dan anjuran dokter
b. Mencari tahu bagaimana pendapat orang-orang yang
pernah mengalami
c. Tidak perduli, yang penting harus partus normal

6. Bila ibu mengetahui kehamilan ibu berisiko tinggi, ibu akan

melahirkan di
a. Rumah Sakit
b. Klinik bidan, tergantung bidannya mau dirujuk atau
tidak
c. Memanggil bidan ke rumah

Universitas Sumatera Utara

Lampiran III

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara