PERMOHONAN

SURAT TANDA REGISTRASI (STR) / PERPANJANGAN STR *)

Yth.

Ketua pengurus HAKLI Provinsi Sulawesi Selatan

Di

Makassar

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan STR, dengan
ini saya :

Nama : HASAN
Nomor STR :
Nomor KTA :-
Tempat Kerja : UPTD Puskesmas Bua
BidangKerja : Sanitarian
Masa Berlaku STR : 09 Agustus 2017
Mengajukan permohonan untuk memperoleh STR baru/perpanjangan STR*) sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Untuk kelengkapan administrasi, berikutsayasampaikan:

1. Foto kopi Ijazah Pendidikan di bidang Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan
dilengkapi dengan transkrip
2. Pas Photo 4x6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Foto kopi STR lama (bagi pemohon perpanjangan)
4. Foto kopidokumen/berkashasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (lima) tahun
(bagi pemohon perpanjangan)
5. Bukti pembayaran biaya administrasi sesuai dengan ketentuan.

Demikian permohonan ini di sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Luwu, 04 November 2019

Hormat kami,

HASAN

*) Coret yang tidak perlu

 PERMOHONAN

SURAT TANDA REGISTRASI (STR) / PERPANJANGAN STR *)

Yth.

Ketua pengurus HAKLI Provinsi Sulawesi Selatan

Di

Makassar

Bersamaini kami sampaikanbahwasehubungandenganhabismasakeberlakuan STR, dengan

inisaya :

Nama : HARLINA

Nomor STR : 28 12 5 2 1 12-0150496

Nomor KTA :-

Tempat Kerja : Puskesmas Ponrang Selatan

Bidang Kerja : Sanitarian

Masa Berlaku STR : 12 Oktober 2017

Mengajukan permohonan untuk memperoleh STR baru/perpanjangan STR*) sesuai dengan

ketentuan yang berlaku. Untuk kelengkapan administrasi, berikut saya sampaikan:

1. Fotokopi Ijazah Pendidikan di bidang Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan

dilengkapi dengan transkrip Nilai.
2. Pas Photo 4x6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) eks
3. Foto kopi STR lama ( bagi pemohon perpanjangan )
4. Fotokopi dokumen/berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (lima) tahun
(bagi pemohon perpanjangan)
5. Bukti pembayaran biaya administrasi sesuai dengan ketentuan.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Luwu, 20 Agustus 2019

Hormat kami,

Harlina

*) Coret yang tidak perlu

 PERMOHONAN

SURAT TANDA REGISTRASI (STR) / PERPANJANGAN STR *)

Yth.

Ketua pengurus HAKLI Provinsi Sulawesi Selatan

Di

Makassar

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa keberlakuan STR, dengan
ini saya :

Nama : Suarni

Nomor STR : 28 12 3 2 2 17-1477954

Nomor KTA :-

Tempat Kerja : Puskesmas Walenrang Utara

Bidang Kerja : Sanitarian

Masa Berlaku STR : 25 Maret 2020

Mengajukan permohonan untuk memperoleh STR baru/perpanjangan STR*) sesuai dengan

ketentuan yang berlaku. Untuk kelengkapan administrasi, berikut saya sampaikan:

1. Fotokopi Ijazah Pendidikan di bidang Kesehatan Lingkungan yang dilegalisir dan

dilengkapi dengan transkrip Nilai.
2. Pas Photo 4x6 dengan latar merah sebanyak 3 (tiga) lembar
3. Foto kopi STR lama ( bagi pemohon perpanjangan )
4. Fotokopi dokumen/berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (lima) tahun
(bagi pemohon perpanjangan)
5. Bukti pembayaran biaya administrasi sesuai dengan ketentuan.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Luwu, 5 November 2019

Hormat kami,

Suarni

*) Coret yang tidak perlu