Tanggal ………………., jam …………………..., Telah lahir seorang bayi : Laki – laki /Perempuan di Rumah /Polindes/Rumah bersalin/Puskesmas/Rumah Sakit ................................................................., yang diberi nama :
Dengan berat badan : gram, dan panjang badan : cm
Nama ibu : Umur : Tahun
Nama Ayah : Umur : Tahun Alamat : Kecamatan : Larompong selatan Kab/Kota : Luwu
Lar-sel , .............................2017
Penolong Persalinan Keterangan Lahir No :
Menerangkan bahwa pada hari ………………….
Tanggal ………………., jam …………………..., Telah lahir seorang bayi : Laki – laki /Perempuan di Rumah /Polindes/Rumah bersalin/Puskesmas/Rumah Sakit ................................................................., yang diberi nama :
Dengan berat badan : gram, dan panjang badan : cm
Nama ibu : Hasana Umur : 55 tahun
Nama Ayah : Ramli Umu r : 61 tahun Alamat : dusun sampano desa sampano Kecamatan : Larompong selatan Kab/Kota : Luwu