Anda di halaman 1dari 2

Keterangan Lahir

No :

Menerangkan bahwa pada hari ………………….


Tanggal ………………., jam …………………...,
Telah lahir seorang bayi : Laki – laki /Perempuan
di Rumah /Polindes/Rumah bersalin/Puskesmas/Rumah Sakit
................................................................., yang diberi nama :

Dengan berat badan : gram, dan panjang badan : cm

Nama ibu : Umur : Tahun


Nama Ayah : Umur : Tahun
Alamat :
Kecamatan : Larompong selatan
Kab/Kota : Luwu

Lar-sel , .............................2017

Penolong Persalinan
Keterangan Lahir
No :

Menerangkan bahwa pada hari ………………….


Tanggal ………………., jam …………………...,
Telah lahir seorang bayi : Laki – laki /Perempuan
di Rumah /Polindes/Rumah bersalin/Puskesmas/Rumah Sakit
................................................................., yang diberi nama :

Dengan berat badan : gram, dan panjang badan : cm

Nama ibu : Hasana Umur : 55 tahun


Nama Ayah : Ramli Umu r : 61 tahun
Alamat : dusun sampano desa sampano
Kecamatan : Larompong selatan
Kab/Kota : Luwu

Lar-sel , tgl 2017

Penolong Persalinan

Anda mungkin juga menyukai