BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan
keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi tuntutan
tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan.
Kesadaran masyarakat terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi
yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan.
Komponen penting dalam pendokumentasian adalah komunikasi, proses
keperawatan dan standar asuhan keperawatan. Efektifitas dan efisiensi sangat
bermanfaat dalam mengumpulkan informasi yang relevan serta akan meningkatkan
kualitas dokumentasi keperawatan.
Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi keperawatan
profesional yang akan tercapai dengan baik apabila sistem pendokumentasian dapat
dilakukan dengan benar. Kegiatan pendokumentasian meliputi keterampilan
berkomunikasi, keterampilan mendokumentasikan proses keperawatan sesuai dengan
standar asuhan keperawatan.
Konsep solusi terhadap masalah diatas perlu disusun standar dokumentasi
keperawatan agar dapat digunakan sebagai pedoman bagi perawat dengan harapan
asuhan keperawatan yang dihasilkan mempunyai efektifitas dan efisiensi.

B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian dokumentasi?
2. Apa manfaat dokumentasi keperawatan?
3. Apa prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan?
4. Bagaimana standar intervensi dan tujuan perencanaan?
5. Apa saja langkah-langkah perencanaan?
6. Apa saja komponen penting pada dokumentasi intervensi?
7. Apa intervensi yang memerlukan suatu dokumentasi khusus

1
 2

C. Tujuan
1. Mengetahui pengertian dokumentasi?
2. Mengetahui manfaat dokumentasi keperawatan?
3. Mengetahui prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan?
4. Mengetahui standar intervensi dan tujuan perencanaan?
5. Mengetahui langkah-langkah perencanaan?
6. Mengetahui komponen penting pada dokumentasi intervensi?
7. Mengetahui intervensi yang memerlukan suatu dokumentasi khusus?
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi
Menurut Deswani (2011) dokumentasi adalah sesuatu yang ditulis atau
dicetak, kemudian diandalkan sebagai catatan bukti bagi orang yang berwenang, dan
merupakan bagian dari praktik professional. Dokumentasi keperawatan merupakan
informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan
asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fisbach, 1991 dalam Setiadi,
2012).

B. Manfaat Dokumentasi Keperawatan

1. Segi Hukum
2. Jaminan Mutu ( Kualitas Pelayanan )
3. Segi Komunikasi
4. Segi Keuangan
5. Segi Pendidikan
6. Segi Penelitian
7. Akreditasi

C. Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan

Beberapa hal pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan adalah
sebagai berikut :
1. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan.
Demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan selanjutnya.
2. Catat setiap respon pasien atau keluarganya tentang informasi atau data yang
penting mengenai keadaannya.
3. Pastikan setiap kebenaran data yang akan dicatat.
4. Data pasien harus objektif, dan bukan merupakan penafsiran perawat. Dalam hal
ini, perawat mencatat sesuatu yang dilihat dari respon pasien saat merawat pasien,
mulai dari pengkajian hingga evaluasi.
5. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi perubahan kondisi atau munculnya
masalah baru dan respon pasien terhadap bmbingan perawat.

3
 4

6. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang
dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat.
7. Data harus ditulis secara sah menggunakan tinta, dan jangan menggunakan pensil
agar tidak mudah dihapus.
8. Untuk mengubah atau menutupi kesalahan (jika terjadi salah tulis , coret dan ganti
dengan kata yang benar, kemudian ditandatangani.
9. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas
perawat.
10. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lainsebelum
menulis data terakhir.
11. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas, dan lengkap.

D. Standar Intervensi / Perencanaan

Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah,
mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasi pada diagnose
keperawatan. Secara tradisional, rencana keperawatan diartikan sebagai suatu
dokumen tulisan tangan dalam menyelesaikan masalah, tujuan dan intervensi. Jadi
Rencana Keperawatan merupakan metode komunikasi tentang asuhan keperawatan
kepada klien. Setiap klien yang memerlukan asuhan keperawatan perlu suatu
perencanaan yang baik. Sehingga semua tindakan keperawatan harus di standarisasi
Standar ini disusun berdasarkan diagnosis keperawatan, komponennya
meliputi prioritas masalah, tujuan asuhan keperawatan dan rencana tindakan.
Berupa pelaksanaan tindakan yang ditentukan dengan maksud agar kebutuhan
pasien terpenuhi secara maksimal yang mencakup aspek peningkatan, pencegahan,
pemeliharaan serta pemulihan kesehatan dengan mengikut sertakan keluarga serta
berorientasi pada 14 komponen keperawatan, antara lain ;
1. Memenuhi kebutuhan oksigen
2. Memenuhi kebutuhan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolik
3. Memenuhi kebutuhan eliminasi
4. Memenuhi Kebutuhan keamanan
5. Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan fisik
6. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur
7. Memenuhi kebutuhan gerak dan kegiatan jasmani
 5

8. Memenuhi kebutuhan spiritual

9. Memenuhi kebutuhan emosional
10. Memenuhi kebutuhan komunikasi

E. Tujuan Perencanaan
Tujuan rencana tindakan keperawatan dapat di bagi menjadi :
1. Tujuan Administratif
a. Untuk mengidentifikasi focus keperawatan kepada klien atau kelompok
b. Untuk membedakan tanggungjawab perawat dengan profesi kesehatan
lainnya
c. Untuk menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi
keperawatan
d. Untuk menyediakan kriteria klasifikasi klien
e. Tujuan Klinik
2. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan
a. Mengkomunikasikan dengan staf perawat apa yang diajarkan, apa yang
diobservasi, dan apa yang dilaksanakan
b. Menyediakan kriteria hasil ( outcomes ) sebagai pengulangan dan evaluasi
keperawatan
c. Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu, Keluarga,
dan tenaga kesehatan lainnya untuk melaksanakan tindakan

F. Langkah-Langkah Perencanaan
Untuk mengevaluasi rencana tindakan keperawatan, maka ada beberapa
komponen yang perlu diperhatikan :
1. Menentukan prioritas masalah
Melalui pengkajian, perawat akan mampu mengidentifikasi respon klien yang
actual atau potensial yang memerlukan suatu tindakan. Dalam menentukan
perencanaan perlu menyusun suatu system untuk menentukan diagnose yangn akan
diambil tindakan pertama kali. Salah satu system yang bisa digunakan adalah
hirarki Kebutuhan manusia.
2. Menentukan kriteria hasil ( outcomes )
Tujuan klien dan tujuan keperawatan adalah standar atau ukuran yang
digunakan untuk mengevaluasi kemajuan klien atau ketrampilan perawat.
 6

Tujuan klien: Merupakan pernyataan yang menjelaskan suatu perilaku klien,

keluarga, atau kelompok yang dapat diukur setelah intervensi keperawatan di
berikan.
Tujuan Keperawatan: Adalah pernyataan yang menjelaskan suatu tindakan
yang dapat diukur berdasarkan kemampuan dan kewenangan perawat.
Pedoman penulisan kriteria hasil berdasarkan SMART :
S : Spesifik ( tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda )
M : Measurable ( tujuan keperawatan harus dapat diukur, khususnya tentang
Perilaku klien; dapat di lihat, didengar, diraba, dirasakan dan dibau)
A : Achievable ( tujuan harus di capai )
R : Reasonable ( Tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah )
T : Time ( Tujuan keperawatan )
3. Menentukan rencana tindakan
Rencana tindakan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu klien
dalam mencapai kriteria hasil. Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan
komponen penyebab dari diagnose keperawatan.
Intervensi keperawatan adalah suatu tindakan langsung kepada klien yang
dilaksanakan oleh perawat.
G. Komponen penting pada Dokumentasi Intervensi
Dokumentasi intervensi mengidentifikasi, mengapa sesuatu terjadi terhadap
klien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi.
Why: harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari
hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan.
What: ditulis secara jelas ringkas dari pengobatan / tindakan dalam bentuk Action
Verbs.
When: mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan
waktu melaksanakan intervensi sangat penting dalam hal pertanggungjawaban hukum
dan efektifitas tindakan tertentu.
How: tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang lebih detail.
Misalnya, “ miring kanan / kiri dengan bantuan perawat ” menandakan suatu prinsip
ilmiah dan rasional dari rencana tindakan . Metode ini akan bisa meningkatkan dalam
upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yang tepat.
Who: siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumentasi
serta tanda tangan sebagai pertanggungjawaban.
 7

H. Intervensi yang memerlukan suatu dokumentasi khusus

Ada dua intervensi yang memerlukan dokumentasi khusus, yaitu :
1. Prosedur “ Invasive ”
Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan ,
karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu
pengetahuan lanjutan diperlukan dalam upaya meningkatkan tanggungjawab dalam
pemberian intervensi. Misalnya perawat memberikan tranfusi darah ,
chemotherapie, memasang cathether. Tindakan tersebut diatas akan membawa
resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi , yang tentunya perlu informed
consent sebelum tindakan dilaksanakan.
2. Intervensi mendidik klien
Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien. Dalam
rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya membutuhkan
pendidikan. Kegiatan ini dilakukan secara terus-menerus agar klien memahami
betul serta merubah sikap dan tingkah lakunya. Apabila perencanaan tidak dapat
dilaksanakan maka akan dilanjutkan pada pertemuan berikutnya.
 8

BAB III
PENUTUPAN

A. Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan merupakan tugas seorang perawat dokumentasi
keperawatan terdiri dari : pegkajian, diagnosa, intervensi, implementasi Standard
intervesi keperawatan yaitu rencana tindakan yang di tentukan dengan maksud agar
kebutuhan klien terpenuhi secara optimal yang mencakup aspek peningkatan,
pemeliharaan, dan pemulihan kesehatan.
 9

DAFTAR PUSTAKA

Zen Pribadi .2013.panduan komunikasi efektif untuk bekal keperawatan

professional.jogjakarta. D-MEDIKA
Nursalam & Ferry.2006.pendidikan dalam keperawatan.jakarta. salemba Medika
Triyana Firda Yani.2013.teknik procedural keperawatan.jogjakarta. D-MEDIKA
Depkes R.I. (1995). Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah
Sakit. Cet. ke-1. Dirjen Depkes. Jakarta
PERMENKES No. 47/2000. Registrasi dan Praktik Keperawatan. Depkes. Jakarta