FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR

DI PUSKESMAS
Periode Pelaporan : MEI Tahun : 2019
Nama Puskesmas : Jambuk
Alamat : Jln.Trans Kalimantan Rt 03 Jambuk
Kab/Kota : Kutai Barat
Provinsi : Kalimantan Timur
Penanggung Jawab Farmasi : Distila Adelia Amd.Farm
No. Hp/Email : 082353829616

No Nama Obat Bentuk Ketersediaan Keterangan

Sediaan Ada/Tidak
1 2 3 4 5

1 Albendazole Tablet 1
2 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
3 Amoksisilin Syrup 1
4 Dexametasone Tablet 1
5 Diazepam 5 Mg/ml Injeksi 0
6 Epineprine(Adrenalin).1% (Sebagai HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion (Vitamin K ) Injeksi 1
8 Furosemide 40 mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamide Tablet 1
11 kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metil Ergometrin Maleat 0,200mg-1 ml Injeksi 0
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin DPT/DPT-HB-HIB Injeksi 1
20 Vaksin TD Injeksi 1
Jumlah 18
Persentase

Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4) :

Diisi dengan angka 1 Jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
Diisi dengan angka 0 Jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS
Periode Pelaporan : Februari Tahun : 2019
Nama Puskesmas : Jambuk
Alamat : Jln.Trans Kalimantan Rt 03 Jambuk
Kab/Kota : Kutai Barat
Provinsi : Kalimantan Timur
Penanggung Jawab Farmasi : Distila Adelia Amd.Farm
No. Hp/Email : 082353829616

No Nama Obat Bentuk Ketersediaan Keterangan

Sediaan Ada/Tidak
1 2 3 4 5

1 Albendazole Tablet 1
2 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
3 Amoksisilin Syrup 1
4 Dexametasone Tablet 1
5 Diazepam 5 Mg/ml Injeksi 0
6 Epineprine(Adrenalin).1% (Sebagai HCL) Injeksi 0
7 Fitomenadion (Vitamin K ) Injeksi 1
8 Furosemide 40 mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamide Tablet 1
11 kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metil Ergometrin Maleat 0,200mg-1 ml Injeksi 0
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin DPT/DPT-HB-HIB Injeksi 1
20 Vaksin TD Injeksi 1
Jumlah 17
Persentase

Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4) :

Diisi dengan angka 1 Jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
Diisi dengan angka 0 Jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS
Periode Pelaporan : Februari Tahun : 2019
Nama Puskesmas : Jambuk
Alamat : Jln.Trans Kalimantan Rt 03 Jambuk
Kab/Kota : Kutai Barat
Provinsi : Kalimantan Timur
Penanggung Jawab Farmasi : Distila Adelia Amd.Farm
No. Hp/Email : 082353829616

No Nama Obat Bentuk Ketersediaan Keterangan

Sediaan Ada/Tidak
1 2 3 4 5

1 Albendazole Tablet 1
2 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
3 Amoksisilin Syrup 1
4 Dexametasone Tablet 1
5 Diazepam 5 Mg/ml Injeksi 0
6 Epineprine(Adrenalin).1% (Sebagai HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion (Vitamin K ) Injeksi 1
8 Furosemide 40 mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamide Tablet 1
11 kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metil Ergometrin Maleat 0,200mg-1 ml Injeksi 0
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin DPT/DPT-HB-HIB Injeksi 1
20 Vaksin TD Injeksi 1
Jumlah 18
Persentase

Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4) :

Diisi dengan angka 1 Jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
Diisi dengan angka 0 Jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS
Periode Pelaporan : Januari Tahun : 2019
Nama Puskesmas : Jambuk
Alamat : Jln.Trans Kalimantan Rt 03 Jambuk
Kab/Kota : Kutai Barat
Provinsi : Kalimantan Timur
Penanggung Jawab Farmasi : Distila Adelia Amd.Farm
No. Hp/Email : 082353829616

No Nama Obat Bentuk Ketersediaan Keterangan

Sediaan Ada/Tidak
1 2 3 4 5

1 Albendazole Tablet 1
2 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
3 Amoksisilin Syrup 1
4 Dexametasone Tablet 1
5 Diazepam 5 Mg/ml Injeksi 0
6 Epineprine(Adrenalin).1% (Sebagai HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion (Vitamin K ) Injeksi 1
8 Furosemide 40 mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamide Tablet 1
11 kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metil Ergometrin Maleat 0,200mg-1 ml Injeksi 0
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin DPT/DPT-HB-HIB Injeksi 1
20 Vaksin TD Injeksi 1
Jumlah 18
Persentase

Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4) :

Diisi dengan angka 1 Jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
Diisi dengan angka 0 Jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS
Periode Pelaporan : Desember Tahun : 2018
Nama Puskesmas : Jambuk
Alamat : Jln.Trans Kalimantan Rt 03 Jambuk
Kab/Kota : Kutai Barat
Provinsi : Kalimantan Timur
Penanggung Jawab Farmasi : Iik Risnawati. Amk
No. Hp/Email : 081346671887

No Nama Obat Bentuk Ketersediaan Keterangan

Sediaan Ada/Tidak
1 2 3 4 5

1 Albendazole Tablet 1
2 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
3 Amoksisilin Syrup 1
4 Dexametasone Tablet 1
5 Diazepam 5 Mg/ml Injeksi 0
6 Epineprine(Adrenalin).1% (Sebagai HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion (Vitamin K ) Injeksi 1
8 Furosemide 40 mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamide Tablet 1
11 kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metil Ergometrin Maleat 0,200mg-1 ml Injeksi 0
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin DPT/DPT-HB-HIB Injeksi 1
20 Vaksin TD Injeksi 1
Jumlah 18
Persentase

Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4) :

Diisi dengan angka 1 Jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
Diisi dengan angka 0 Jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS
Periode Pelaporan : November Tahun : 2018
Nama Puskesmas : Jambuk
Alamat : Jln.Trans Kalimantan Rt 03 Jambuk
Kab/Kota : Kutai Barat
Provinsi : Kalimantan Timur
Penanggung Jawab Farmasi : Iik Risnawati. Amk
No. Hp/Email : 081346671887

No Nama Obat Bentuk Ketersediaan Keterangan

Sediaan Ada/Tidak
1 2 3 4 5

1 Albendazole Tablet 1
2 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
3 Amoksisilin Syrup 1
4 Dexametasone Tablet 0
5 Diazepam 5 Mg/ml Injeksi 0
6 Epineprine(Adrenalin).1% (Sebagai HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion (Vitamin K ) Injeksi 1
8 Furosemide 40 mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 0
10 Glibenklamide Tablet 1
11 kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metil Ergometrin Maleat 0,200mg-1 ml Injeksi 0
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin DPT/DPT-HB-HIB Injeksi 1
20 Vaksin TD Injeksi 1
Jumlah 16
Persentase

Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4) :

Diisi dengan angka 1 Jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
Diisi dengan angka 0 Jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS
Periode Pelaporan : Oktober Tahun : 2018
Nama Puskesmas : Jambuk
Alamat : Jln.Trans Kalimantan Rt 03 Jambuk
Kab/Kota : Kutai Barat
Provinsi : Kalimantan Timur
Penanggung Jawab Farmasi : Iik Risnawati. Amk
No. Hp/Email : 081346671887

No Nama Obat Bentuk Ketersediaan Keterangan

Sediaan Ada/Tidak
1 2 3 4 5

1 Albendazole Tablet 0
2 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
3 Amoksisilin Syrup 1
4 Dexametasone Tablet 0
5 Diazepam 5 Mg/ml Injeksi 0
6 Epineprine(Adrenalin).1% (Sebagai HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion (Vitamin K ) Injeksi 1
8 Furosemide 40 mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 0
10 Glibenklamide Tablet 1
11 kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metil Ergometrin Maleat 0,200mg-1 ml Injeksi 0
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin DPT/DPT-HB-HIB Injeksi 1
20 Vaksin TD Injeksi 1
Jumlah 15
Persentase

Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4) :

Diisi dengan angka 1 Jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
Diisi dengan angka 0 Jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
 FORM PERMINTAAN OBAT PUSKESMAS JAMBUK

Periode Pelaporan : JULI Tahun : 2018

Nama Puskesmas : Jambuk
Alamat : Jln.Trans Kalimantan Rt 03 Jambuk
Kab/Kota : Kutai Barat
Provinsi : Kalimantan Timur
Penanggung Jawab Farmasi : iik Risnawati. Amk
No. Hp/Email : 081346671887

SATUAN JUMLAH
No Nama Obat
1 2 3 4 5

1 FITOMENADION (Vitamin K ) INJEK VIAL 100

2 OXITOSIN INJEK VIAL 100
3 ASAM FOLAT 400 MCG TABLET 4000
4 SULFAS FERROSUS (SF) TABLET 4000
5 CALCIUM LACTAT TABLET 4000

Mengetahui, Pengelola Obat

Kepala Puskesmas

SUTO SKM IIK RISNAWATI, AMK

NIP. 19730610 199503 1 005 NRTKK. 440 06 114
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS
Periode Pelaporan : September Tahun : 2018
Nama Puskesmas : Jambuk
Alamat : Jln.Trans Kalimantan Rt 03 Jambuk
Kab/Kota : Kutai Barat
Provinsi : Kalimantan Timur
Penanggung Jawab Farmasi : iik Risnawati. Amk
No. Hp/Email : 081346671887

No Nama Obat Bentuk Ketersediaan Keterangan

Sediaan Ada/Tidak
1 2 3 4 5

1 Albendazole Tablet 1
2 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
3 Amoksisilin Syrup 1
4 Dexametasone Tablet 0
5 Diazepam 5 Mg/ml Injeksi 0
6 Epineprine(Adrenalin).1% (Sebagai HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion (Vitamin K ) Injeksi 1
8 Furosemide 40 mg Tablet 0
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamide Tablet 0
11 kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metil Ergometrin Maleat 0,200mg-1 ml Injeksi 0
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin DPT/DPT-HB-HIB Injeksi 1
20 Vaksin TD Injeksi 1
Jumlah 15
Persentase

Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4) :

Diisi dengan angka 1 Jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
Diisi dengan angka 0 Jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS
Periode Pelaporan : Agustus Tahun : 2018
Nama Puskesmas : Jambuk
Alamat : Jln.Trans Kalimantan Rt 03 Jambuk
Kab/Kota : Kutai Barat
Provinsi : Kalimantan Timur
Penanggung Jawab Farmasi : iik Risnawati. Amk
No. Hp/Email : 081346671887

No Nama Obat Bentuk Ketersediaan Keterangan

Sediaan Ada/Tidak
1 2 3 4 5

1 Albendazole Tablet 1
2 Amoksisilin 500 mg Tablet 0
3 Amoksisilin Syrup 0
4 Dexametasone Tablet 0
5 Diazepam 5 Mg/ml Injeksi 0
6 Epineprine(Adrenalin).1% (Sebagai HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion (Vitamin K ) Injeksi 0
8 Furosemide 40 mg Tablet 0
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamide Tablet 1
11 kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metil Ergometrin Maleat 0,200mg-1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 1
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin DPT/DPT-HB-HIB Injeksi 1
20 Vaksin TD Injeksi 1
Jumlah 14
Persentase

Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4) :

Diisi dengan angka 1 Jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
Diisi dengan angka 0 Jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS
Periode Pelaporan : Juni Tahun : 2018
Nama Puskesmas : Jambuk
Alamat : Jln.Trans Kalimantan Rt 03 Jambuk
Kab/Kota : Kutai Barat
Provinsi : Kalimantan Timur
Penanggung Jawab Farmasi : iik Risnawati. Amk
No. Hp/Email : 081346671887

No Nama Obat Bentuk Ketersediaan Keterangan

Sediaan Ada/Tidak
1 2 3 4 5

1 Albendazole Tablet 1
2 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
3 Amoksisilin Syrup 1
4 Dexametasone Tablet 0
5 Diazepam 5 Mg/ml Injeksi 0
6 Epineprine(Adrenalin).1% (Sebagai HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion (Vitamin K ) Injeksi 0
8 Furosemide 40 mg Tablet 0
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamide Tablet 0
11 kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metil Ergometrin Maleat 0,200mg-1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 0
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 0
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin DPT/DPT-HB-HIB Injeksi 1
20 Vaksin TD Injeksi 1
Jumlah 13
Persentase 77%

Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4) :

Diisi dengan angka 1 Jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
Diisi dengan angka 0 Jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan