ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

F DENGAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN UTAMA NYERI AKUT DAN DIAGNOSA MEDIS POST
SECTIO CAESARIA DI RUANG FLAMBOYAN
RSUD PROF DR MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

Disusun Oleh:

Kelompok 3

1. Nova Iryanto (113 119 0)

2. Ida Haifah (113 119 025)
3. Erna Sari (113 119 0)
4. Dewi Sri Wahyuni (113119 036)
5. Erna Kusmayda (113119 0)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
TAHUN AKADEMIK 2019
A. PENGKAJIAN POST NATAL
Pengkajian dilakukan pada hari Minggu, 17 November 2019 jam 14.20 WIB di
Ruang Flamboyan RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo (RSMS) Purwokerto.
1. Data Umum
a. Identitas Klien
Inisial Klien : Ny. F
Umur : 23 Tahun
Alamat : Karangklesem Rt 04/03 Purwokerto Selatan
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SLTA
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. W
Umur : 26 Tahun
Alamat : Karangklesem Rt 04/03 Purwokerto
Selatan
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Hubungan Dengan Klien : Suami
2. Riwayat Kesehatan
a. Alasan Masuk RS
Tanggal 15 November 2019 jam 21:35 pasien baru rujukan dari Rumah
Sakit Dadi Keluarga dengan G3P0A2 umur 23 tahun kehamilan 38
minggu dengan hipertensi kronik, TD : 163/80 mmHg, N : 107 x/menit,
RR : 20 x/menit, Suhu : 36,50.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Tanggal 16 November 2019 jam 07.00 pasien mengatakan kenceng-
kenceng masih jarang, dilakukan VT belum ada pembukaan selanjutnya
diberi gastrul. Jam 09.00 VT masih belum pembukaan lanjut drip
oksitosin 5 IU mulai 8 tpm. Jam 13.00 drip MGSO 4. Jam 14.30 drip
oksitosin 5 IU 16 tpm. Jam 15.00 drip oktitosin 5 IU 20 tpm. Jam 17.00
VT mulai pembukaan 1 . tanggal 17 november 2019 jam 06.30 pasien
mengatakan kenceng-kenceng masih belum begitu kuat dan VT masih
pembukaan 1 dilaporkan ke dokter dpjp dan akan dilakukan SC pasien
dan keluarga setuju, anestesi acc. Sehingga pasien dilakukan SC.
c. Riwayat Penyakit Terdahulu
 Pasien mengatakan sejak hamil tensinya tinggi dan mempunyai riwayat
tekanan darah tinggi dari keluarganya. Sejak hamil tensinya kisaran
139/90 mmHg.
d. Riwayat Penyakit Keluarga dan Genogram
1) Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan riwayat tekanan darah tingginya didapatkan dari ayah
kandungnya. Pasien mengatakan keluarga intinya tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit menaun atau menular seperti Diabetes, Gagal
Ginjal, Asma dan TBC.
2) Genogram

Keterangan :
: Laki – Laki
: Perempuan
: Garis perkawinan
: Garis Keturunan
X : Meninggal
: Tinggal dalam 1 Rumah

3. Data Kesehatan
a. Data Obstetri
Nifas hari ke pertama (P1 A2)
Menanche umur 15 Tahun
Menstruasi : Siklus 28 hari
Lama Perdarahan 6-7 hari
Keluhan tidak ada, nyeri haid biasa
Status Anak

No Tipe persalinan Jenis BB Komplikasi Umur

Kelamin Lahir Anak
Sekarang
1 Abortus - - - -
2 Abortus - - - -
3 SC L 2795 gr - 0 Tahun

b. Riwayat Kehamilan Sekarang

 G3 P0 A2 Sebelum masuk rumah sakit klien memeriksakan
kandungannya ke bidan puskesmas dengan TD 157/1105 N.97 kali/menit
dan disarankan untuk periksa ke rumah sakit sehingga pasien periksa ke
rumah sakit dadi keluarga. Kemudian dari rumah sakit dadi keluarga
karena tensi tidak turun dan selalu tinggi di rujuk ke rumah sakit
margono soekarjo purwokerto.
c. Riwayat Persalinan Sekarang
Klien mengatakan persalinan anakna yang pertama dilakukan SC dengan
BB lahir bayi 2795 gr, PB 47 cm, LK 31 cm dan LD 30 cm.
d. Laporan Operasi
Operasi tanggal 17 November 2019 dengan G3 P0 A2. Usia kehamilan
38 minggu dengan Hipertensi Kronik. Anastesi dimulai pukul 09.30 WIB
dan selesai pukul 10.45 WIB. Saat prainduksi TD 140/80 mmHg, Nadi
94 kali/menit, Suhu 36,9 ͦ C, RR 20 kali/menit. KU pasien baik dengan
nilai GCS 15 (E4 V5 M6) Composmentis. Inf RL dengan Drip Oxytosin
. Profilaksis Cefazoline.
e. Riwayat KB
Klien mengatkan sebelumnya tidak menggunakan KB.
f. Rencana KB
Klien mengatakan sudah KB IUD saat setalah dilakukan operasi SC.
4. Pola Fungsional Menurut Gordon
a. Pola Penatalaksanaan dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan sadar akan pentingnya kesehatan. Klien mengatakan
jika sakit berobat ke fasilitas kesehatan terdekat seperti Bidan,
Puskesmas, dan Klinik dan Rumah Sakit. Klien membiasakan diri tidak
mengkonsumsi obat obatan yang dijual di warung.
b. Pola nutrisi dan metabolism
Pasien mengatakan sebelum hamil tidak ada pantangan makanan, apapun
masuk yang penting sehat dan makanan halal. Pasien biasa makan 3 x
sehari. Pasien mengatakan suka makanan yang asin asin dan segala
bentuk gorengan yang wajib ada untuk sarapan. Klien mengatakan
hambar apabila makan yang tidak asin. Saat hamil tidak ada perubahan,
klien mengatakan tetap makan seperti biasanya. Klien mengatakan
kehilangan nafsu makan hanya pada 1 bulan pertama kehamilan. Setelah
 melahirkanpun nafsu makannya tetap baik, klien mengatakan selalu
menghabiskan makanan jatah dari rumah sakit.
c. Pola Eliminasi
Sebelum melahirkan klien biasa BAK 7-8 kali sehari dan BAB 1 atau 2
kali sehari (Pagi dan Sore). Setelah melahirkan klien terpasang DC dan
menatakan belum bisa BAB karena tidak nyaman jika menggunakan
pispot.
d. Pola Aktivitas dan Latihan

Pola Sebelum Melahirkan Sesudah Melahirkan

Aktivitas 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan-minum √ √
Mandi √ √
Berpakaian √ √
BAB/BAK √ √
Mobilisasi √ √
Ket : 0 = Mandiri
1 = dengan bantuan orang lain
2 = dengan bantuan alat
3 = dengan bantuan alat dan orang lain
4 = ketergantungan penuh

e. Pola Kognitif dan Perseptual

Pasien mampu berkomunikasi dengan baik menggunakan Bahasa
Indonesia yang baik dan benar dan mengerti dengan apa yang
dibicarakan. Orientasi terhadap orang, waktu, dan tempat baik.
f. Pola Persepsi Diri
Pasien mengatakan bahagia dilahirkan sebagai seorang perempuan,
menjadi istri dan seorang ibu untuk anaknya. Meskipun pasien masih
merasakan sakit setelah operasi tetapi pasien ingin segera bisa merawat
anaknya sendiri tanpa merepotkan orang lain.
g. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Pasien seorang perempuan yang memiliki suami dan baru melahirkan
anaknya. Pasien saat ini sudah melakukan kontrasepsi IUD.
h. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Diri
Pasien mengatakan apabila menemui masalah akan berusaha
menyelesaikannya sendiri, apabila dirasa tidak mampu menyelesaikan
masalahnya akan membicarakannya dengan orang terdekatnya yaitu
suami. Bersama suami, klien mengatakan tidak pernah merasa sendiri,
 klien percaya segala masalah pasti ada solusinya asal kita mau berusaha
menyelesaikannya.
i. Pola Istirahat dan Tidur
Klien mengatkan sebelum melahirkan biasa tidur jam 10 malam dan
bangun saat subuh untuk menyiapkan segala keperluan suami mau
berangkat kerja. Setelah melahirkan, tepatnya setelah melahirkan klien
hanya bisa tidur paling banyak 4 jam sehari itupun tidak nyenyak. Klien
mengatakan ingin tidur tapi tidak bisa.
j. Pola Nilai dan Keyakinan
Klien beragama Islam. Klien mengatakan biasa sholat 5 waktu. Saat ini
klien sedang dalam masa nifas dan tidak mempunyai kewajiban sholat.
k. Pola Hubungan Peran
Pasien saat ini berstatus sebagai istri dan ibu bagi anaknya. Klien
merupakan ibu rumah tangga yang pekerjaannya dari pagi hingga malam
mengurus segala kegaiatan di dalam rumah. Klien mengatakan dekat
dengan anggota keluarga dan bersosialisasi baik dengan masyarakat di
sekitar lingkungannya.
5. Data Psikososial
a. Adaptasi Psikologis
Fase Taking In : Klien mengatakan masih merasakan nyeri pasca operasi.
Klien mengatakan merasa sangat lelah, ingin istirahat dan belum mampu
merawat anaknya sendiri. Klien meminta bantuan perawat untuk
membantunya juga anaknya sementara, sebelum suaminya datang
menjenguknya.
Fase Taking Hold : Klien mulai bertanya tentang keadaan bayinya, dan
meminta untuk mendekatankan bayinya untuk bisa dibantu menyusui.
b. Bounding Attachment
Klien terlihat sebisa mungkin dekat dengan bayinya, mendekap
semampunya karena keterbatasan dalam mobilitas. Klien mulai belajar
menyusui meskipun belum maksimal. Klien selalu mengajak
berkomunikasi dengan bayinya, meskipun tidak ada respon timbal balik.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Data Klinis
1) Keadaan Umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) Tanda – tanda vital : TD 139/90 mmHg
Suhu 37,C
 Nadi 92 kali per menit
RR 20 kali per menit
b. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
1) Kepala
Bentuk kepala mesochepal, tidak ada deformitas dan tidak ada lesi.
2) Rambut
Rambut terlihat sedikit kotor, berbau dan lepek, warna rambut hitam,
persebaran rambut merata.
3) Mata
Kedua mata simetris, tidak ada strabismus, reflek pupil baik, tidak
ada alat bantu penglihatan, konjungttiva non anemis, sklera tidak
anemis.
4) Hidung
Hidung terlihat bersih, tidak ada lesi dan penumpukan secret pada
hidung.
5) Mulut dan Tenggorokan
Mukosa bibir lembab, tidak terlihat adanya stomatisis, lidah bersih,
gigi bersih dan ada satu gigi depan yang tanggal. Klien tidak ada
gangguan menelan.
6) Telinga
Kedua telinga simetris, bersih, tidak ada penumpukan serumen dan
tidak ada alat bantu pendengaran.\
7) Leher
Leher simetris, tidak ada kelainan, dan tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid.
8) Dada
Inspeksi :
Bentuk dada normal, irama dan frekuensi nafas normal. Tidak terlihat
adanya retraksi dinding dada dan penggunaan otot bantu pernafasan.
Palpasi :
Tekstil Fremitus normal, pengembangan dada kanan kiri sama.
Perkusi :
Paru paru sonor, jantung pekak, tidak ada pembesaran organ paru dan
jantung, semua organ dalam batasan normal.
Auskultasi :
Suara paru vesikuler, tidak ada suara tambahan seperti rongkhi dan
whiezing. Tidak ada suara murmur dan gallop.
9) Payudara
Keadaan umum baik, putting sudah menonjol, areola menghitam dan
ASI sudah mulai keluar sedikit.
 10) Abdomen
Keadaan lembek
TFU : 17 cm
Posisi : 2 Jari dibawah pusat
Kontraksi : Kencang
DRA : Tidak terkaji karena pasien post OP H0
masih merasa nyeri.
11) Genetalia
Lochea
Jumlah : 50 cc
Warna : Merah Tua
Konsistensi : Cair, ada yang menggumpal dan campur
lender putih kekuningan.
Bau : Khas
REEDA : Tidak ada tanda REEDA
Tidak ada Hemoroid.
12) Ekstermitas
Tidak ada edema, tidak ada varises, dan tanda Homan’s negatif.
13) Integumen
Chloasma tidak ada
7. Data Penunjang dan Terapi
a. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi
Darah lengkap
Hemoglobin 12,3 g/ dl 11.7 – 15.5
Leukosit 9930 U/L 3600 - 11.000
Hematocrit 39 % 35 - 47
Eritrosit 4.3 10^6/Ul 3.8 - 5.2
Trombosit 333.000 /ul 150.000 - 440.000
MCV 88.9 fl 80 - 100
MCH 28.3 pg/cell 26 - 34
MCHC 31.9 H % 32 - 36
RDW 15.9 % 11.5 - 14.5
MPV 10.3 L fl 9.4 - 12.3
Hitung Jenis
Basofil 0.2 % 0-1
Eosinofil 1.0 L % 2-4
Batang 1.4 L % 3-5
Segmen 73.9 H % 50 - 70
Limfosit 17.9 L % 25 - 40
Monosit 5.6 % 2-8

PT 10.2 L detik 9.9 - 11.8

APTT 28.7 detik 26.4 - 37.5
 KIMIA KLINIK
Albumin 2.89 L g/dl 3.40 - 5.00
SGOT 20 u/l 15 - 37
SGPT 22 u/l 14 - 59
LDH 166 u/l 81 - 234
Ureum Darah 10.39 L mg/dl 14.98 - 38.52
Kreatin Darah 0.59 L mg/dl 0.55 - 1.02
Glukosa Sewaktu 82 mg/dl <- 200
Natrium 139 mEq/l 134 - 146
Kalium 4,0 mEq/l 3.4 - 4.5

Urine
Warna Kuning Kng muda – tua
Kekeruhan Agak Jernih
keruh
Bau Khas Khas

b. Hasil USG
Kesan : -
c. Terapi
Inj. Cefazoline, MgSo4, Inj. Katerolak, Infus RL drip Oxitosin 5 iu.
Tranexamid Acid.
ANALISIS DATA

Tgl/Jam Data Etiologi Problem

17/11/19 S : pasien mengatakan nyeri pada Agen cidera fisik Nyeri Akut
15.00 WIB perut bagian bekas operasi
P : luka jahitan post operasi SC
Q : seperti disayat-sayat
R : perut bagian bawah
S : skala nyeri 7
T : hilang timbul
O:
1. Pasien meringis menahan nyeri
2. Pasien tampak berkeringat
banyak
3. Pasien tidak mau bergerak
karena nyeri yang dirasakan
jika bergerak
4. Luka post SC dengan kondisi
balutan luka bersih
5. Hasil TTV
 TD : 139/90 mmHg
 N : 92x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 37oC
17/11/19 S : pasien mengatakan badan susah Nyeri Hambatan Mobilitas
15.00 WIB digerakkan dan sulit berjalan, Fisik
karena masih terasa nyeri sekali
pada luka operasi
O:
 1. Pasien belum bisa miring
kanan dan kiri serta bergerak
2. Pasien post op SC (masih
dibawah pengaruh anestesi)
dan lemas
17/11/19 S: Kurang Ketidakefektifan
15.00 WIB 1. Pasien mengatakan ASI nya pengetahuan ibu Pemberian ASI
sudah keluar, tetapi sedikit tentang teknik
2. Pasien mengatakan belum tau menyusui
cara menyusui dengan benar
3. Pasien mengatakan bayinya
belum BAK dan BAB
O:
1. Puting ibu sudah menonjol dan
areola menghitam
2. Refleks hisap bayi sudah kuat
3. Payudara teraba lembek
4. Pasien belum bisa menyusui
dengan benar
5. Perlekatan bayi saat menyusui
belum benar
17/11/19 S : pasien mengatakan nyeri pada Prosedur Bedah Kerusakan Integritas
15.00 WIB perut bagian bekas operasi dan Invasif Kulit
P : luka jahitan post operasi SC
Q : seperti disayat-sayat
R : perut bagian bawah
S : skala nyeri 7
T : hilang timbul
O:
1. Terdapat luka jahitan post
 operasi SC di perut
2. Balutan luka bersih, rapi dan
belum dilakukan perawatan
luka
3. Pasien terpasang infus pada
tangan kanan dan DC
4. Suhu kulit 37oC dan kulit
basah karena berkeringat

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi Paraf

1 Nyeri Akut 17-11-2019
2 Ketidakefektifan Pemberian ASI 17-11-2019
3 Hambatan Mobilitas Fisik 17-11-2019
4 Kerusakan Integritas Kulit 17-11-2019
1. Nyeri akut behubungan dengan agens cidera fisik ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah karena
bekas operasi SC, rasanya seperti disayat-sayat dengan skala nyeri 7 dengan hilang timbul, pasien meringis menahan nyeri,
tampak berkeringat banyak, tidak mau bergerak karena nyeri dan hasil px. TTV didapatkan bahwa TD : 139/90 mmHg, N :
92x/menit, RR : 20x/menit, Suhu : 37oC.
2. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan kurangnya pengetahuan ibu tentang teknik menyusui ditandai dengan
pasien mengatakan ASI nya sudah keluar, tetapi sedikit, belum tau cara menyusui dengan benar, bayinya belum BAK dan BAB,
refleks hisap bayi sudah kuat tetapi payudara ibu teraba lembek dan perlekatan bayi saat menyusui belum benar.
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan pasien mengatakan badan susah digerakkan dan sulit
berjalan, karena masih terasa nyeri sekali pada luka operasi, belum bisa miring kanan-kiri serta bergerak, badannya lemas dan
masih dibawah pengaruh anestesi.
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan prosedur bedah dan invasif ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada perut
bagian bawah karena bekas operasi SC, rasanya seperti disayat-sayat dengan skala nyeri 7 dengan hilang timbul, terdapat luka
jahitan post operasi SC di perut dengan balutan luka bersih, rapi dan belum dilakukan perawatan luka, terpasang infus pada
tangan kanan dan DC, kulit basah karena keringat serta suhu kulit 37oC.
 RENCANA KEPERAWATAN

Tgl/Jam Dx Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan

17/11/19 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Pain Management
15.30 WIB jam, diharapkan nyeri berkurang. 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
NOC : Pain Level komprehensif
No Indikator IR ER 2. Observasi reaksi non verbal dari
1. Verbalisasi nyeri 3 5 ketidaknyaman
2. Ekspresi wajah nyeri 3 5 3. Lakukan penanganan non farmakologi
3. Panjang episode nyeri 3 5 dengan teknik relaksasi nafas dalam
4. Skala nyeri 3 5 4. Monitor TTV
5. Kolaborasi dengan dokter pemberian
5. Berkeringat berlebih 4 5
analgetik
6. Tekanan darah (TD) 4 5
6. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
7. Nadi 4 5
istirahat
8. Frekuensi napas 4 5 7. Evaluasi eespon pasien terhadap
Keterangan :
manajemen nyeri
1 Keluhan Ekstrem
2 Keluhan Berat
3 Keluhan Sedang
4 Keluhan Ringan
5 Tidak Ada Keluhan
17/11/19 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Breastfeeding Assistance
15.30 WIB jam, diharapkan ibu dapat memberikan ASI 1. Mengkaji payudara pasien
secara optimal kpd bayi 2. Evaluasi proses menghisap dan menelan
NOC : Breastfeeding Succes : Maternal bayi
No Indikator IR ER 3. Kaji motivasi, pengetahuan dan
kemampuan ibu tentang proses menyusui
 1. Posisi nyaman selama 3 5 4. Berikan informasi tentang pentingnya
menyusui gizi untuk ibu yang menyusui
2. Payudara penuh 3 5 5. Berikan informasi tentang perawatan
sebelum menyusui payudara dan teknik menyusui yang
3. Pengeluaran ASI 3 5 benar
4. Teknik menyusu tepat 3 5 6. Lakukan dan ajarkan cara breast care dan
5. Puas dengan proses 3 5 pijat oksitosin
7. Pantau pola eliminasi bayi
menyusui
Keterangan :
1 Tidak Adekuat
2 Sedikit Adekuat
3 Cukup Adekuat
4 Sebagian Besar Adekuat
5 Sepenuhnya Adekuat
17/11/19 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Excercise Theraphy : Ambulation
15.30 WIB jam, diharapkan hambatan mobilitas fisik dapat 1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
teratasi 2. Monitor TTV pasien
NOC : Mobility 3. Kaji kemampuan pasien dalam
No Indikator IR ER pemenuhan ADLs
1. Keseimbangan 3 5 4. Ajarkan teknik ambulasi secara bertahap
5. Berikan bantuan pada pasien dalam
2. Koordinasi 3 5
penemuhan ADLs dan mobilisasi
3. Pergerakan otot 3 5
4. Performa tubuh 3 5
5. Berjalan 3 5
6. Pergerakan sendi 3 5
7. Berpindah 3 5
Keterangan :
 1 Keluhan Ekstrem
2 Keluhan Berat
3 Keluhan Sedang
4 Keluhan Ringan
5 Tidak Ada Keluhan

4. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Insision Site Care

jam, diharapkan kerusakan integritas kulit 1. Kaji kondisi luka dan balutan luka
dapat berkurang. 2. Monitor tanda dan gejala infeksi pada
NOC : Tissue Integrity: Skin & Muccous daerah luka
No Indikator IR ER 3. Lakukan perawatan luka dan ganti balut
1. Suhu Kulit 4 5 sesuai jadwal dan instruksi
2. Sensasi (nyeri) 3 5 4. Anjurkan pasien untuk melakukan
3. Keringat 3 5 mobilisasi, untuk mempercepat
4. Perfusi jaringan 3 5 penyembuhan luka
5. Kolaborasi pemberian antibiotik
5. Lesi pada kulit dan 3 5
membran mukosa
6. Integritas kulit 4 5
Keterangan :
1 Keluhan Ekstrem
2 Keluhan Berat
3 Keluhan Sedang
4 Keluhan Ringan
5 Tidak Ada Keluhan

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/J No. DP Tindakan Evaluasi Formatif Paraf
am

17/11/19 1 Mengkaji nyeri secara komprehensif dan S : Klien mengatakan nyeri pada daerah perut Dewi
mengobservasi non verbal dari adanya - P : Luka jahitan post OP SC
ketidaknyamanan - Q : Nyeri dirasakan seperti disayat-sayat
- R : perut bagian bawah
- S : Skala nyeri 7
- T : Nyeri hilang timbul, biasanya saat
bergerak
ataupun saat istirahat
O:
- Klien terlihat meringis menahan kesakitan
sambil terus memegangi perutnya
- Pasien tampak keringat banyak
17/11/19 1 Mengukur tanda – tanda vital S :- Ida
O : TD 139/90 mmHg
Suhu 37,C
Nadi 92 kali per menit
RR 20 kali per menit
17/11/19 2 Melakukan pengkajian payudara pada S : Pasien mengatakan ASInya keluar sedikit Ida
pasien O: - Puting ibu sudah menonjol dan areola
menghitam
- Payudara teraba lembek
- Pasien belum bisa menyusui dengan benar
- Perlekatan bayi saat menyusui belum benar
17/11/19 2 Mengevaluasi proses menghisap dan S : - Dewi
menelan bayi O : Refleks hisap bayi sudah kuat
17/11/19 3, 4 Memberikan informasi tentang mobilisasi S : Klien mengatakan sudah tahu bahwa dirinya Ida
dini pasca operasi SC dan mengajarkan ibu tidak boleh duduk dan berjalan sementara, tetapi
cara mobilisasi dini. belum paham batasan waktunya dan alasan kenapa
dilarang.
O : Klien terlihat memperhatikan saat diberi
penjelasan tentang manfaat mobilisasi dini, waktu
yang dianjurkan untuk pasien bisa duduk dan
berjalan pasca operasi dan cara mobilisasi dini
ditempat tidur.

17/11/19 3, 4 Membantu ibu mobilisasi dini ditempat S : Klien mengatakan mau miring kanan kiring Dewi
tidur ( miring kanan dan kiri) tapi dengan dibantu, karena bekas jahitannya
terasa mau robek dan perasaan tidaknyaman
lainnya yang sulit dijelaskan.
O : Klien terlihat belajar memiringkan badannya
ke kanan dan kiri dengan sangat hati – hati.

17/11/19 3 Membantu memberikan kenyamanan ibu, S : Klien mengatakan badannya tidak nyaman, Dewi
membersihkan tubuh ibu dengan cara lengket dan berbau karena 2 hari belum sempat
menyeka seluruh badan. mandi.
O : Klien tampak lebih nyaman setelah diseka dan
diganti baju.

17/11/19 4 Mengkaji kondisi luka dan balutan luka S:- Ida

O : terdapat luka jahitan post operasi
Balutan luka bersih , rapih dan belum dilakukan
perawatan luka

18/11/19 1 Mengkaji nyeri secara komprehensif dan S : Erna K

 mengobservasi non verbal dari adanya Klien mengatakan semalaman tidak dapat tidur
ketidaknyamanan karena perut rasanya nyeri sekali (Njarem)
- P : Luka post OP SC
- Q : Nyeri dirasakan seperti disayat-sayat
- R : perut bagian bawah

- S : Skala nyeri 7
- T : Nyeri hilang timbul, biasanya saat
bergerak
ataupun saat istirahat durasi <20 menit.
O : Klien masih terlihat meringis menahan sakit,
dan sangat berhati hati saat menggerakan
badannya.
1 Mengukur tanda – tanda vital S :- Nova
O:
Tekanan darah 146/84 mmHg
Nadi 77 kali/menit
RR 20 kali/menit
Suhu 36,7 ͦC
1 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam S : pasien mengatakan nyeri berkurang Erna K
O : Pasien bisa melakukan teknik relaksasi nafas
dalam
2 Memberikan informasi tentang S : Pasien mengatakan sudah paham tentang apa Nova
pentingnyaa gizi untuk ibu yang menyusui yang dijelaskan

O : pasien menganggukan kepala

2 Memberikan informasi tentang perawatan S : pasien mengatakan sudah paham apa yang Erna K
payudara dan teknik menyusui yang benar dijelaskan

O : pasien bisa melakukannya

 3, 4 Memotivasi ibu untuk mulai belajar duduk S : Klien mengatakan sudah belajar duduk dari Nova
mulai jam 6 pagi
O : Klien terlihat sudah mampu duduk meskipun
masih lambat dalam berpindah posisi.
19/10/19 1 Mengobservasi nyeri pasien S : Pasien mengatakan masih merasa nyeri tetapi Erna S
sudah berkurang
P : -Pasien mengatakan nyeri bertambah
apabila pasien bergerak dengan lama
-Pasien mengatakan nyeri berkurang
apabila pasien beristirahat
Q : Nyeri seperti disayat-sayat
R : Nyeri dibagian perut bawah
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul sekitar 20 menit
O : Pasien tampak meringis menahan sakit dan
berhati-hati dalam bergerak

2 Mengajarkan dan melakukan breascare dan S : Pasien mengatakan ASI mulai keluar banyak Erna S
pijat oksitosin O ; ASI sudah keluar
3 Menganjurkan dan mengajari pasien duduk S : Pasien mengatakan mau diajari duduk oleh Erna S
untuk mobilisasi perawat
O : Pasien bisa duduk dengan dibantu dan belum
bisa duduk secara mandiri
3 Membantu pasien mendapatkan posisi S : Pasien mengatakan posisinya belum nyaman, Erna S
yang nyaman untuk menyusui anaknya karena untuk bergerak masih sakit
O : Posisi pasien dari tiduran diubah menjadi
duduk dengan dibantu
4 Melakukan perawatan luka dang anti balut S : Pasien mengatakan nyaman setelah diganti Erna S
balut
O : luka post operasi baik tidak rembes
19/11/19 1 Mengkaji nyeri secara komprehensif dan S : Ida
mengobservasi non verbal dari adanya Klien mengatakan saat ini nyerinya sedikit
ketidaknyamanan berkurang dan mampu ditoleransi
- P : Nyeri pada perut, bekas luka post OP
SC
- Q : Nyeri dirasakan seperti disayat-sayat
- R : Nyeri menetap tidak menyebar ke
bagian tubuh lain
- S : Skala nyeri 4
- T: Nyeri hilang timbul, biasanya saat
bergerak. Durasinya kurang lebih 7
menitan.
O : Klien terlihat sudah mampu mentoleransi
adanya nyeri., sudah tidak meringis kesakitan dan
dapat focus pada beberapa hal.
1 Mengukur TTV S :- Ida
O:
- TD 137/80 mmHg
- N : 83 kali per menit
- RR 21 kali per menit
- Suhu 36,7 ͦC

3 Memotivasi klien untuk meningkatkan S : Klien mengatakan jarang tidur, selama Nova
istirahat dirumah sakit susah tidur karena jaga sendiri.
Selalu khawatir anaknya menangis
O : Mata klien terlihat sayu, dan tampak
kelelahan.
Mendampingi dan membantu pasien saat S : Klien mengatakan ingin BAK dan minta ditatih Dewi
mobilisasi dan membantu pemenuhan sampai ke kamar mandi.
kebutuhan ADL pasien O : Klien sudah mampu berjalan sendiri tanpa
 dipegangi.
4 Mengobservasi luka jahitan operasi S : pasien megatakan luka sudah tidak rembes Erna K
O ; - Luka sudah baik dan tidak rembes
EVALUASI

TGL/JAM NO. PERKEMBANGAN PARAF

DP

19/11/19 I S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang Ida

P : Nyeri pada perut, bekas luka post OP SC
Q : Nyeri dirasakan seperti disayat-sayat
R : Nyeri diperut bagian bawah
di bagian
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri hilang timbul, biasanya saat bergerak
ataupun saat istirahat
O:
- Klien terlihat sudah mampu mentoleransi adanya nyeri, sudah tidak meringis
kesakitan

A : Masalah teratasi sebagian

No Indikator IR ER
1. Verbalisasi nyeri 4 5
2. Ekspresi wajah nyeri 4 5
3. Panjang episode nyeri 4 5
4. Skala nyeri 4 5
5. Berkeringat berlebih 5 5
6. Tekanan darah (TD) 4 5
7. Nadi 5 5
8. Frekuensi napas 5 5
 P : hentikan intervensi (pasien pulang)

18/11/19 2 S : Pasien mengatakan ASI sudah keluar cukup banyak Erna S

O : - ASI sudah keluar
- Bayi tampak renang dan menyusu
A: masalah teratasi
No Indikator IR ER
1. Posisi nyaman selama 5 5
menyusui
2. Payudara penuh 5 5
sebelum menyusui
3. Pengeluaran ASI 5 5
4. Teknik menyusu tepat
5. Puas dengan proses 5 5
menyusui

P : hentikan intervensi
19/11/19 3 S: Dewi
- Kliem mengatakan badan sudah bisa digerakan
- Klien mengatakan udah bisa jalan dan duduk
O:
- Pasien terlihat sudah bisa duduk dan jalan
A : Masalah belum teratasi
No Indikator IR ER
1. Keseimbangan 5 5
2. Koordinasi 5 5
3. Pergerakan otot 5 5
4. Performa tubuh 5 5
 5. Berjalan 5 5
6. Pergerakan sendi 5 5
7. Berpindah 5 5

P : hentikan intervensi

III S:
- Klien mengatakan terdapat luka bekas jaitan sc di abdomen
O:
- Nifas hari pertama, lochea berwarna merah tua, bau khas darah, konsistensi
cair dan menggumpal, lender berwarna putih kekuningan, jumlah setengah
pembalut selama 4 jam.
- Hb 12.8
- Hematocrit 38
- Tekanan darah : 139/86 mmHg
- Nadi : 80 menit
- RR : 22 x/menit
A : perdarahan dapat terkontrol
Indikator IR ER
Ttv dalam batas normal 2 5
Tidak terdapat bleeding 2 5

P : Monitoring Perdarahan

19/11/19 4 S: Nova & Erna K

- Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 4
O:
- Luka jahitan terlihat sudah membaik
- Luka jahitan sudah tidak rembes
A : masalah teratasi

No Indikator IR ER
1. Suhu Kulit 5 5
2. Sensasi (nyeri) 5 5
3. Keringat 5 5
4. Perfusi jaringan 5 5
5. Lesi pada kulit dan 5 5
membran mukosa
6. Integritas kulit 5 5

P : Hentikan intervensi (pasien pulang)

 “ANALISIS JURNAL PENDUKUNG”
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. F DENGAN POST OPERASI SECTIO CAESAREA (SC) HARI KE-0 DI RUANG
FLAMBOYAN RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Managemen Nyeri Post Operasi SC

No. Metode Jurnal 1 Jurnal 2

Pengaruh Teknik Relaksasi Napas Efektifitas Relaksasi Benson

Dalam Terhadap Intensitas Nyeri Terhadap Penurunan Intensitas
Pada Pasien Post Op SC di RS Nyeri Luka Post SC di Ruang
Bengkulu Bakung Timur RSUP Sanglah
Denpasar Tahun 2014

1. P

Patient Ibu post partum dengan SC yang Ibu post partum dengan SC yang
dirawat di Rumah Sakit Bengkulu dirawat di Ruang Bakung Timur
RSUP Sanglah Denpasar
 Population Semua pasien post SC yang Semua pasien post seksio sesaria
memenuhi kriteria inklusi dan eklusi yang dirawat di Ruang Bakung
di RS Bengkulu Timur RSUP Sanglah Denpasar,
Sampel : sebanyak 30 orang dengan
yang berjumlah 36 orang
teknik accidental sampling Sampel : sebanyak 30 orang, yang
terdiri dari 15 orang kelompok
kontrol dan 15 orang kelompok
perlakuan dengan teknik purposive
sampling

Problem Ibu post op SC di RS Bengkulu Ibu post op SC di Ruang Bakung

sebagian besar mengeluh nyeri pada Timur RSUP Sanglah sebagian
daerah luka post op SC besar mengeluh nyeri pada daerah
insisi pasca persalinan dan tidak
mau merubah posisi karena nyeri
yang muncul membuat tidak
nyaman & mengganggu menyusui

2. I
 Intervention Memberikan dan menganjurkan Memberikan relaksasi benson
pasien untuk melakukan relaksasi (linglungan tenang, pengucapan
napas dalam yang dilakukan selama kata berulang-ulang selama 15
5 kali/hari selama 2 hari. menit setelah pemberian analgetik.
Pengukuran nyeri diukur sebelum Pengukuran skala nyeri dilakukan
dan setelah diberikan intervensi sebelum dan 10 menit setelah
dengan menggunakan skala nyeri intervensi dengan skala nyeri VAS
numerik (Numerical Analog Scale) (Visual Analog Scale)

Factor, Pengaruh teknik relaksasi nafas Efektivitas relaksasi benson

problem, dalam terhadap intensitas nyeri pada terhadap penurunan intensitas nyeri
variable pasien post operasi sectio caesarea luka post seksio sesaria (SC)

3. C
Comparison Pasien post SC dianjurkan untuk Pasien post SC yang menjadi
melakukan relaksasi napas dalam kelompok perlakuan diberikan
yang dilakukan 5x dalam sehari. relaksasi Benson selama 15 menit
Kegiatan ini dilakukan selama 2 hari setelah pemberian analgesik.
setelah post SC. Kemudian diukur Pengukuran skala nyeri dilakukan
skala nyerinya sebelum dalan sebelum dan 10 menit setelah
sesudah perlakuan menggunakan intervensi terakhir. Kegiatan ini
skala nyeri numerik (NAS/Numeical dilakukan selama dua hari, yaitu
Analog Scale) hari kedua post SC dan hari ketiga
post SC. Pasien post SC yang
Rancangan penelitian : merupakan
menjadi kelompok kontrol juga
penelitian preeksperiment tanpa
dilakukan pengukuran skala nyeri
kelompok kontrol yang bertujuan
pre-test dan post-test tanpa
mengetahui pengaruh relaksasi nafas
diberikan perlakuan.
dalam terhadap intensitas nyeri pada
pasien post operasi sectio caesarea di Rancangan penelitian :
Rumah Sakit merupakan penelitian quasy-
experimental dengan rancangan
pre-test and post-test with control
group design yang bertujuan untuk
mengetahui efektifitas relaksasi
Benson terhadap penurunan
Komparasi pada kedua jurnal ini :

 Setelah dilakukan teknik relaksasi napas dalam, pasien merelaksasikan otot-otot skelet
yang mengalami spasme yang disebabkan oleh peningkatan prostaglandin sehingga
terjadi vasodilatasi pembuluh darah dan akan meningkatkan aliran darah ke daerah
yang mengalami spasme dan iskemik. Kemudian juga mampu merangsang tubuh untuk
melepaskan opoiod endogen yaitu endorphin dan enkefalin, yang mana opoiod ini
berfungsi sebagai (analgesik alami) untuk memblokir resptor pada sel-sel saraf
sehingga mengganggu transmisi sinyal rasa sakit. Maka dapat menyebabkan frekuensi
nyeri pada pasien operasi sectio caesarea dapat berkurang. Tindakan ini mudah, dapat
dilakukan dimana dan kapan saja, terutama apabila dilakukan secara teratur akan dapat
membantu untuk mengatasi keletihan dan ketegangan otot yang terjadi pada nyeri
kronis (Smeltzer & Bare, 2010). Oleh karenanya, tindakan ini bisa diterapkan di
pelayanan kesehatan karena mudah dilakukan.
 Relaksasi benson seperti halnya relaksasi napas dalam, yang mampu membuat tubuh
menghasilkan hormon endorphin yang merupakan hormon alami yang diproduksi
tubuh manusia dan memiliki fungsi sebagai penghilang rasa sakit secara alami. Selain
itu, memberikan efek terhadap peningkatan gelombang alfa sehingga membuat kondisi
otak dalam keadaan relaksasi. Ketika mencapai gelombang alfa, otak dalam keadaan
tenang dan fokus pada suatu objek, sehingga dapat membangun rasa nyaman terhadap
nyeri yang dirasakan. Namun, relaksasi ini memerlukan 4 komponen penting yang
harus terpenuhi seperti lingkungan yang tenang, perangkat mental (sebuah kata atau
4. O

Outcomes Sebelum intervensi relaksasi napas Sebelum diberikan relaksasi

dalam, rata-rata skor intensitas nyeri Benson, didapatkan mean intensitas
adalah 5 dengan standar deviasi nyeri kelompok perlakuan sebesar
0,516. Perubahan rata-rata skor 5,07. Perubahan intensitas nyeri
intensitas nyeri setelah relaksasi setelah pemberian relaksasi Benson
napas dalam adalah 3 dengan standar pada kelompok perlakuan
deviasi 0,516. didapatkan mean intensitas nyeri
sebesar 3,6.
Hasil uji statistik menggunakan uji
Wilcoxon diperoleh nilai pv=0,004; Hasil uji statistik menggunakan
α=0,05, maka dapat disimpulkan ada independent sample t-test,
perbedaan yang signifikan antara diperoleh nilai pv=0,023; α=0,05,
skor intensitas nyeri sebelum dan yang berarti terdapat efektifitas
setelah intervensi relaksasi napas relaksasi Benson terhadap
dalam penurunan intensitas nyeri luka
post seksio sesaria di Ruang
Bakung Timur RSUP Sanglah
Denpasar

Penerapan pada pasien kelolaan :

1. Pada hari Senin, tanggal 18 November 2019 pagi hari atau pukul 07.00 WIB, pasien diajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk
mengurangi nyeri, sekaligus menganjurkan untuk melakukannya secara teratur
S : pasien mengatakan bersedia diajarkan teknik relaksasi napas dalam
O : pasien menganggukkan kepala sebagai tanda mau diajarkan teknik relaksaasi napas dalam
2. Pada hari Senin, tanggal 18 November 2019 siang hari (11.00 WIB) dan malam hari (19.00 WIB) atau sesuai dengan jadwal shift,
mengevaluasi pelaksanaan teknik relaksasi napas dalam yang telah diajarkan
S : pasien mengatakan telah melakukan teknik relaksasi napas dalam secara terarur terutama saat nyeri nya muncul dan mampu
menjelaskan tekniknya dengan benar
O : pasien mampu mempraktekkan kembali teknik relaksasi napas dalam dengan benar