SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :;
Alamat :;
NIK :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya :

1. Bahwa saya adalah yang berhak/pemilik dari sebidang tanah sebagaimana tercantum dalam
Sertipikat Hak Milik nomor: y ang terletak di Propinsi Kepulauan Riau, Kota
Tanjungpinang, Kecamatan Tanjungpinang Timur, Kelurahan Pinang Kencana, seluas 19.998
M2, sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur nomor: , tanggal , tercatat atas nama saya,
berdasarkan Sertipikat tertanggal yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kota
Tanjungpinang.
2. Bahwa saya hanya memiliki 3 (tiga) orang anak kandung atau yang berhak menjadi ahli waris
saya, yaitu:
a. Nama :;
Tempat/tgl. lahir :;
Alamat :
NIK :
b. Nama :
Tempat/tgl. lahir :
Alamat :
NIK :
c. Nama :
Tempat/tgl. lahir :
Alamat :
NIK :
3. Apabila dikemudian hari terjadi suatu sengketa, tuntutan atau gugatan hukum atas pernyataan
saya tersebut diatas, karena sebab apapun adalah merupakan tanggung jawab saya Pribadi
sepenuhnya, dan tidak akan membebankan pihak manapun juga yang berhubungan dengan
dibuatnya Surat Pernyataan ini dari segala tuntutan hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun
juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang, Agustus 2019

Yang Menyatakan,