Anda di halaman 1dari 2

FORMAT IBU HAMIL KEK PENERIMA PMT

KOTA : BANJAR
PUSKESMAS : BLUD UPTD PUSKESMAS LANGENSARI 1

Pemberian Tanggal
Pemberian Pemberian Tahun Pemberian
No NIK Nama Puskesmas Sumber PMT
Bulan ke 1 Bulan ke 2 Bulan ke 3 Ke Pusat Produksi Daerah

1
2
3
4
5
6

8
9
10

Banjar,……………………………20
Mengetahui
Kepala BLUD UPTD Puskesmas Langensari 1 Petugas Gizi

Mamik Setiyawati, dr Ucu Iar Wiarsih


NIP. 197905302005012011 NIP.196506131987032006
FORMAT BALITA KURUS PENERIMA PMT

KOTA : BANJAR
PUSKESMAS : BLUD UPTD PUSKESMAS LANGENSARI 1

Pemberian Tanggal
Pemberian Pemberian Tahun Pemberian
No NIK Nama Puskesmas Sumber PMT
Bulan ke 1 Bulan ke 2 Bulan ke 3 Ke Pusat Produksi Daerah

1
2
3
4
5
6

8
9
10
11
12
13

Banjar,……………………………20
Mengetahui
Kepala BLUD UPTD Puskesmas Langensari 1 Petugas Gizi

Mamik Setiyawati, dr Ucu Iar Wiarsih


NIP. 197905302005012011 NIP.196506131987032006

Anda mungkin juga menyukai