INSTALASI FARMASI

RUMAH SAKIT UMUM

FORMULIR PERMOHONAN KREDENTIAL / RE- KREDENTIAL

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data
pekerjaan anda saat ini.

a. Data Pribadi
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………….

Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….

Kebangsaan : ………………………………………………………………………….

Alamat Rumah : ………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

No telp / email : ………………………………………………………………………….

Jenjang Karir saat ini : …………………………………………………………………………..

b. Data Pendidikan ( diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tertinggi
)

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi

Pendidikan
c. Data Pekerjaan

Pindah/Rotasi/Mutasi
Mulai Sampai
Nama RS / Unit (bln/thn) (bln/thn) Posisi

Jakarta, …………………………………

( )
Bagian 2 : Bukti Pendukung

BUKTI PENDUKUNG KELENGKAPAN BUKTI

(STRTTK/STRA,SIK/SIPA.Ijasah,
Ada Tidak
Sertifikat Pelatihan, Surat Kompetensi)
STRTTK / STRA
SIK / SIPA

Ijasah
Surat Kompetensi

Sertifikat Pelatihan :

Rekomendasi : Peserta Re-kredential

 Bukti-bukti pendukung telah sesuai
Nama
dengan persyaratan sehingga dapat
mengikuti tahap pelaksanaan asesmen Tanda Tangan
 Bukti-bukti pendukung belum sesuai
Tanggal
dengan persyaratan sehingga peserta
diminta untuk melengkapi sesuai dengan
persyaratan dan belum dapat mengikuti
tahap pelaksanaan asesmen
Catatan : Bidang Kredential

Nama

Tanda Tangan

Tanggal
 RINCIAN PELAYANAN FARMASI
PETUGAS FARMASI I

Identitas :
Nama Petugas Farmasi :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :

Pernyataan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan pelayanan kefarmasian dengan
prosedur teknis seperti tercantum di bawah ini dengan bagian dari pelayanan kefarmasian
berdasarkan status kesehatan saat ini. Pendidikan dan pelatihan yang telah saya jalani serta
pengalaman yang saya miliki.
Kode Pengisian Rincian pelayanan Kefarmasian

Kode untuk Petugas farmasi Kode untuk Mitra Bestari

(penilaian mandiri untuk petugas farmasi )
Nilai 1 : Kompeten
Nilai 2 : Memerlukan Supervisi
Nilai 3 : Belum Kompeten
(sebagai rekomendasi )
Nilai 1 : Disetujui Berwenang Penuh
Nilai 2 : Disetujui di bawah Supervisi
Nilai 3 : Tidak Disetujui Karena Belum
Kompeten

Jakarta, ………………………………………

( )
Kompetensi Petugas Farmasi I
NO KOMPETENSI Diminta Rekomendasi
( Penilaian diri Diri Mitra Bestari
Petugas Farmasi)
Melakukan Pengkajian Resep
1. Melakukan pengkajian persyaratan
administrasi, persyaratan farmasetik,
dan persyaratan klinis di rawat inap
maupun rawat jalan.
Melakukan Verifikasi Obat
Melakukan Pemantauan Terapi Obat
Melakukan monitoring, pencegahan
dan pelaporan Efek Samping Obat
Memberikan Informasi Obat
2. Menyediakan informasi mengenai
Obat kepada pasien dan tenaga
kesehatan di lingkungan Rumah Sakit
dan pihak lain di luar Rumah Sakit
3. Menyediakan informasi untuk
membuat kebijakan yang
berhubungan dengan obat / sedian
farmasi, Alat Kesehatan, dan bahan
Medis habis pakai.
4. Menunjang penggunaan Obat yang
Rasional.
Melakukan Konseling Obat
5. Komunikasi antara Apoteker dengan
pasien.
6. Memberikan penjelasan kepada
pasien untuk menyelesaikan masalah
penggunaan obat.
Membuat pesanan sediaan farmasi
7. Mengenal sediaan farmasi dan
perbekalan farmasi.
8. Memeriksa ketersediaan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan.
9. Membuat defekta ke bagian
pengadaan
Menerima sediaan farmasi dari PBF
10. Menerima perbekalan dan memeriksa
kesesuaian pesanan
11. Membuat bukti penerimaan keadaan
fisik
12. Memeriksa sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan
13. Memeriksa persediaan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan
yang mendekati waktu kadaluarsa
14. Mengetahui cara menggunakan
aplikasi untuk menginput barang
datang
15. Mengetahui macam-macam isi setiap
box sediaan farmasi
Menyimpan sediaan farmasi
16. Mengetahui jenis sediaan farmasi
17. Menyimpan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan sesuai
golongannya
18. Menyimpan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan sesuai bentuk
sediaannya ( injeksi,topical,tetes
mata,tetes hidung,tab/kap)
19. Menyimpan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan sesuai sifat
 fisika dan kimianya ( temperatur yang
sesuai, terlindung cahaya,tertutup
rapat,bahan mudah terbakar)
20. Mengetahui sistem FIFO dan FEFO
Mendistribusikan sediaan farmasi
21. Mengetahui cara penggunaan aplikasi
distribusi barang
22. Mengetahui cara verifikasi pesanan
dari setiap ruangan
23. Menyiapkan sediaan farmasi dan
perbekalan farmasi sesuai permintaan
masing-masing depo farmasi
24. Mengiformasikan obat yang baru
datang ke setiap depo farmasi
Melakukan administrasi
25. Mengisi dan menyimpan kartu stok
setiap sediaan farmasi
26. Melakukan pengelompokan faktur
pembelian
27. Menyimpan faktur pembelian