PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen: SPO / No. Revisi : 01 Halaman : 1 / 2

JANGMED- RM /
018

Tanggal Terbit : Ditetapkan Direktur

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL 19 Agustus 2013

Rangkaian kegiatan dan ketentuan dalam pengisian file rekam

PENGERTIAN
medis rawat inap.
1. Sebagai acuan langkah-langkah pelaksanaan dalam pengisian
TUJUAN
berkas rekam medis.
2. Tertib administrasi dalam pengisian berkas rekam medis rawat
inap
Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
KEBIJAKAN
kepada pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang
diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan,
dilengkapi dengan tanda tangan / paraf dan inisial nama.
1. Yang membuat atau mengisi rekam medis adalah tenaga
PROSEDUR
kesehatan yang telah memiliki Surat Tanda Registrasi di Rumah
sakit yaitu:
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi
spesialis yang melayani pasien di rumah sakit.
b. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit.
c. Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non
perawatan yang langsung terlibat didalam antara lain :
perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium, gizi,
anestesi, penata rontgen, rehabilitasi medik, dan lain
sebagainya.
2. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai
berikut :
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis
dalam lembaran rekam medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau
tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya
dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal dan jam.

c. Dokter yang merawat bila terjadi kesalahan dalam

 PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen: SPO / No. Revisi : 01 Halaman : 2 / 2

JANGMED- RM /
018

melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan

pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan
catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter dan
tanggal, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan.
d. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak dibenarkan.
3. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya
memuat : identitas pasien, anamnesa, riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan tindakan
medis, tindakan pengobatan, usaha keperawatan, catatan
observasi klinis, hasil pengobatan dan resume akhir serta
evaluasi pengobatan.
4. Petugas yang mengisi atau mencatat segala tindakan yang
dilakukan pada pasien adalah :
a. Anamnese, berisi :
1) Identitas pasien
2) Riwayat penyakit pasien dan pengobatan
3) Keadaan umum dan kelainan yang ditemukan
4) Hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi
5) Diagnosa awal dan tindakan pengobatan
b. Pemeriksaan Fisik, berisi :
1) Identitas pasien, berat badan dan vital sign
2) Catatan tentang hasil pemeriksaan pasien
3) Keadaan umum dan kelainan yang ditemukan
c. Perjalanan Penyakit, Perintah dokter dan Pengobatan berisi :
1) Rincian perjalanan penyakit
2) Perintah pengobatan dan tindakan yang diberikan
d. Permintaan pemeriksaan laboratorium, radiologi, EKG,
USG dan tindakan medik + terapi, berisi :
1) Identitas pasien
2) Pemeriksaan tindakan yang diperlukan
e. Permintaan pelayanan rehabilitasi medik, berisi :
1) Identitas pasien
2) Pelayanan fisioterapi yang diinginkan
f. Ringkasan resume keluar, berisi :
 PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen: SPO / No. Revisi : 01 Halaman : 3 / 2

JANGMED- RM /
018

1) Identitas pasien
2) Waktu masuk dan keluar
3) Diagnosa waktu masuk dan keluar
4) Komplikasi dan diagnosa sekunder
5) Ringkasan pemeriksaan penunjang
6) Pengobatan terakhir
7) Keadaan waktu pulang
g. Surat Keterangan Kematian berisi :
1) Identitas pasien
2) Hari,tanggal dan jam meninggal
3) Tandatangan Dokter
1. Pelayanan Medis
UNIT TERKAIT 2. Keperawatan
3. Penunjang Medis
 PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen: SPO / No. Revisi : 01 Halaman : 4 / 2

JANGMED- RM /
018