SUPERVISI PERAWAT ANESTESI

* f\4a-i ru-1r\-
Nama perarrat:

Kamar Operasi DF+

Hari/tanggal
2 lb *tt
Hasil pengamatan
No Check list Keterangan
Sudah Belum

1 Kesiapan mesin anestesi

Persiapan alat intubasi : laringoskopa, ETf, Orotacfreal
2 Tube

3 Obat Premedikasi : Midazolam

4 Obat lnduksi : Propofol, Ketamin,lainya

Obat : Efedrin, SA, Lidocain,
Epinefrin

6 monitor Hemodinamik

7 Kecermatan dan

Anestesiologi dan terapi intensif

Gatatan:

dr. Wsnu Wiianarko. Sp.An. KIG

NtP. 196903201999t)3 1 003
 SUPERVISI PERAWAT ANESTESI

Nama perawat:

Kamar Operasi
ox)
Hariltanggal f- tO n eul

Hasil pengamatan
No Check list Keterangan
Sudah Belum

1 Kesiapan mesin anestesi

Persiapan alat intubasi laringoskopi, ETf , Orotacheal \-/
2 Tube

3 Obat Premedikasi : Midazolam

4 Obat lnduksi
Obat Emergency: Efedrin, SA, Lidocain,
5 Dexamethason

6 monitor Hemodinamik

7 Kecermatan dan

Anestesiologi dan terapi intensif

Catatan :

dr. Wisnu Wiianarko. SP.An. KIC

NrP. 1969,320 199q)3 I (x)3
 SUPERVISI PERAWAT ANESTESI

Nama perawat:
p ; n-
Kamar Operasi
I
Hariltanggal 6- tV%
Hasil pengamatan
No Gheck list Keterangan
Sudah Belum
\-/
1 Kesiapan mesin anestesi
Persiapan alat intubasi : laringoskopi, ETT, Orotadreal l-/
2 Tube
c-/
3 Obat Premedikasi : Midazolam
c-/
4 Obat lnduksi
Obat Emergency: Efedrin, SA, Lidocain,
5 Dexamethason

6 monitor Hemodinamik

7 Kecermatan dan

Anestesiologi dan terapi intensif

Catatan:
)

dr. Wsnu Wiianarko. So.An. KIC

NlP. 19690320 199903 1 003
 SUPERVISI PERAWAT ANESTESI

Nama perawat:

Kamar Operasi

Hari/tanggal

Hasil pengamatan
No Check list Keterangan
Sudah Belum

1 Kesiapan mesin anestesi

Persiapan alat intubasi : laringoskopi, ETT, Orotaclreal
2 Tube

3 Obat Premedikasi : Midazolam

4 Obat lnduksi : Propofol, Ketamin,lainya

Obat Emergency: Efedrin, SA, Lidocain,
5 Dexamethason, Epinefrin

6 Pemasangan monitor pasien ( Hemodinamik )

7 Kecermatan dan pelaporan

Anestesiologi dan terapi intensif

Catatan :

dr. Wisnu Wiianarko. Sp.An. KIC

NrP. 19690320 199903 1 003
 SUPERVISI PERAWAT ANESTESI

Nama perawat.
K ]7a.>.
""""'/""""'
Kamar Operasi
oH(
Hari/tanggal - -P-"-0
Hasil pengamatan
No Check list Keterangan
Sudah Belum

1 mesin anestesi
Persiapan alat intubasi : laringoskopi, ETT, Orotactreal
2 Tube

3 Obat Premedikasi : Midazolam

4 Obat lnduksi : Propofol, Ketamin,lainya

Obat Emergency: Efedrin, SA, Lidocain,
5 Epinefrin

6 Pemasangqn monitor pasien ( Hemodinamik )

7 Kecermatan monitoring dan pelaporan

Anestesiologi dan tenapi intensif

Qatatan :

dr. lUisnu Wiianarko. Sp.An. KtC

NrP. 19690320 199903 1 003
 SUPERVISI PERAWAT ANESTESI

Nama perawat. 9,]; e. ^r

Kamar Operasi
EFL
6 t[- >au-
Hari/tanggal

Hasil pengamatan
No Check list Keterangan
Sudah Belum

1 Kesiapan mesin anestesi

Persiapan alat intubasi : laringoskopi, ETT, Orotacheal
2 Tube

3 Obat Premedikasi . Midazolam

c-/
4 Obat lnduksi : Propofol, Ketamin,lainya
Obat Emergency: Efedrin, SA, Lidocain,
5 Dexamethason, Epinefrin

6 monitor Hemodinamik

7 Kecermatan mo

dan intensif
Catatan:

dr. Wisnu Wiianarko. So.An. KIC

NrP. 19690320199903 I 003
 SUPERVISI PERAYI'AT ANESTESI

Nama perawat: So*^

Kamar Operasi OB
Hariltanggal 9- rl - tu rfi'
Hasil pengamatan
No Check list Keterangan
Sudah Belum

1 Kesiapan mesin anestesi

Persiapan alat intubasi : laringoskopi, ETT, Orotacheal
2 Tube l-/
3 Obat Premedikasi : Midazolam l-/
4 Obat lnduksi : Propofol, Ketamin,lainya
Obat Emergency: Efedrin, SA, Lidocain,
5 Dexamethason, Epinefrin

6 Pemasangan monitor pasien ( Hemodinamik )

7 Kecermatan monitoring dan pelaporan

dan intensif
Catatan :

dr.wisnuM
NtP. 196S!320199903 1 003
 SUPERVISI PERAWAT ANESTESI

Nama perawat: m .Yr

F
) uh'x*<td
"""""/""""" L

Kamar Operasi

Hari/tanggal . Z- l1 -;r- ,Q'

Hasil pengamatan
No Check list Keterangan
Sudah Belum

1 Kesiapan mesin anestesi \-/

Persiapan alat intubasi : laringoskopi, ETT, Orotacheal
2 Tube

3 Obat Premedikasi : Midazolam

4 Obat lnduksi : Propofol, Ketamin,lainya

Obat Emergency. Efedrin, SA, Lidocain,
5 Epinefrin

6 Pemasangan monitor pasien ( Hemodinamik )

7 Kecermatan q4q4itoring dan pelaporan

Anestesiologi dan tenapi intensif

Catatan:

t..
(

dr. lMsnu Wianarko. So.An. KIC

NtP. 19690320 199903 1 003
 SUPERVISI PERAWAT ANESTESI

Nama perawat:
o t-{^A'w
Kamar Operasi
e 5
Hari/tanggal
9- rE >+ c3'
Hasil pengamatan
No Check list Keterangan
Sudah Belum

1 Kesiapan mesin anestesi \-/

Persiapan alat intubasi : laringoskopi, ETT, Orotacheal
2 Tube

3 Obat Premedikasi : Midazolam

4 Obat lnduksi : Propofol, Ketamin,lainya

Obat Emergency: Efedrin, SA, Lidocain,
Dexamethason, Epinefrin

6 Pemasangan monitor pasien ( Hemodinamik )

7 Kecermatan monitoring dan pelaporan

Anestesiologi dan terapi intensif

Catatan:

r)

dr. Wisnu Wiianarko. Sp.An. KIC

NrP- 196q)320199903 I m3