FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH :

NAMA :

TEMAPAT/ TANGGAL LAHIR :

JENIS KELAMIN :

NIK :

NOMOR TELEPON :

DENGAN SADAR, TERKAIT PEMANFAATAN JAMINAN PELAYANAN KESEHATAN BPJS KESEHATAN,

DENGAN INI MENYATAKAN :

“KETERSEDIAAN ATAS DATA MEDIS (REKAM MEDIS) DIRI SAYA UNTUK DIPERGUNAKAN OLEH
DOKTER/RUMAH SAKIT/ BPJS KESEHATAN SESUAI KEPENTINGANNYA.”

JAKARTA, ……………….

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

(…………………………………………………….)