PEMERINTAH KOTA GUNUNG TALANG

Logo RUKUN TETANGGA ( RT ) 05 RW 14

Kota PERUMAHAN VILLA JAYA KENCANA
KELURAHAN MAHLIGAI BARAT KEC. SERUMPUN
KOTA AWAN TERBANG

Alamat: Perumahan Villa Jaya Kencana Blok G : 01 Telp/ HP .0808000000

SURAT KUASA
NO: 03/ RT-05/VI/2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.M. AMARUDIN
Umur : 55 Tahun
Jabatan : Ketua RT 05/ RW 14 Per. Perumahan Villa Jaya Kencana Kel.
Mahligai Barat Kec. Serumpun kota Awan Terbang
Alamat : Per.Villa Jaya Kencana BloK G: 01 Kel. Mahligai Barat Kec.
Serumpun
Dengan ini memberikan kuasa ( Mandat) kepada :
Nama : ROBERT VALGAN
Umur : 34 Tahun
Jabatan : Sekretaris RT 05/ RW 14 Per. Perumahan Villa Jaya Kencana
Kel. Mahligai Barat Kec. Serumpun kota Awan Terbang
Alamat : Per.Villa Jaya Kencana BloK K: 06 Kel. Mahligai Barat Kec.
Serumpun
Untuk menjalankan dan melaksanakan tugas pemerintahan sebagai ketua RT 05 sejak tanggal
19 Juni 2011 sampai dengan sembuh dan sehatnya saya kembali dari penyakit yang sedang saya
derita.
Demikianlah surat kuasa ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
agar dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

Awan Terbang, 19 Juni 2011

Ketua RT 05

( H. M. YAZID)

Tembusan :
1. Yth. Ketua RW 14 Kelurahan Mahligai Barat Kec.Serumpun
2. Yth.Yang bersangkutan
3. Arsip