Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Duda Janda
Dibawah Umur
Alamat :
Keluarga Terdekat :
Ruangan / Kelas :
ANAMNESA
Keluhan Utama :
Tanda Tangan
( )
No Registrasi - - -
PEMERIKSAAN FISIK No. Rekam Medis - -
Nama : Jenis Kelamin : L P Kelas :
Umur : Ruang :
Riwayat Penyakit :
a. Tensi : d. BB :
b. Nadi : e. TB :
c. RR : f. Suhu :
B. KEADAAN UMUM :
C. PEMERIKSAAN UMUM
Kepala :
Leher : Simetris :
Thorax : Jantung :
: Paru-paru :
: Lain-lain :
Genetalia :
D. Pemeriksaan Penunjang
Pem. Laborat :
Pem Radiologi :
Pem Lainnya :
E. Pemeriksaan Pasien Dalam keadaan bencana (diisi bila dalam keadaan bencana)
Jenis Bencana :
F. Diagnosa :
G. Pengobatan :
Pemeriksaan Endoskopi
Dokter Pemeriksa
Bila ada keraguan hasil
periksaan hubungi dr.
Nama Terang Dokter
pemeriksa
Untuk dilampirkan di dalam berkas rekam medis
No Registrasi - - -
ASUHAN KEPERAWATAN No. Rekam Medis - -
Nama Penderita : Ruang Rawat :
Umur :
Alamat :
Diagnosa Awal :
Diagnosa Akhir :
Anamnesa :
Operasi :
Pengobatan / Tindakan :
Pemeriksaan
Keadaan Pasien, Kesimpulan & Pengobatan Pada Saat Keluar & Prognosa :
Duda
Jam: Jam:
Diagnosis Akhir
Kode :
Utama : Kode :
Sekunder : 1. Kode :
2. Kode :
Komplikasi :
Kode :
Patologi : Kode :
1.
2.
Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi :
Izin Keluar :
Nama Terang