Kasus 20 :

Pria 73 tahun mengalami depresi selama 2 tahun sejak istrinya meninggal. Anda akan memberikan
antidepresi dan obat-P anda adalah amitriptilin 25 mg/hari pada saat awal, lalu dosis dinaikkan
perlahan-lahan sampai dicapai dosis efektif (maksimum 150mg/hari)

Amitriptilin

Indikasi:
depresi, terutama bila diperlukan sedasi; nocturnal enuresis pada anak.

Peringatan:
penyakit jantung (terutama dengan aritmia), epilepsi, hamil, menyusui, lansia, gangguan faal hati,
penyakit tiroid, psikosis, glaukoma sudut sempit, retensi urin, bersamaan dengan terapi
elektrokonvulsif, hindari pemutusan obat mendadak, hati-hati pada anestesia, porfiria.

Interaksi:
Berikut ini adalah sejumlah interaksi yang dapat terjadi apabila mengonsumsi
amitriptyline bersama dengan obat-obatan lain:

 Meningkatkan risiko sindrom serotonin yang berakibat meningkatkan kerja sel

saraf dan mengancam nyawa jika dikonsumsi dengan linezolid, fentanyl, lithium,
tramadol, atau antidepresan lainnya.
 Meningkatkan kadar obat dalam darah jika dikonsumsi dengan methylphenidate,
cimetidine, antipsikotik, dan antagonis kalsium.
 Mengurangi kadar obat dalam darah jika dikonsumsi dengan barbiturat,
rifampicin, dan antikonvulsan.
 Berisiko mengurangi efek obat clonidine.
 Meningkatkan risiko artimia jika dikonsumsi dengan obat antiaritmia
(seperti amiodarone), antihistamin, terfenadine, hormon tiroid, dan cisapride.

Kontraindikasi:
infark miokardial yang baru, aritmia, mania, penyakit hati berat.

Efek Samping:
mulut kering, sedasi, pandangan kabur, konstipasi, mual, sulit buang air kecil, efek pada
kardiovaskular (aritmia, hipotensi postural, takikardia, sinkope, terutama pada dosis tinggi),
berkeringat, tremor, ruam, gangguan perilaku (terutama anak), hipomania, bingung (terutama
lansia), gangguan fungsi seksual, perubahan gula darah, nafsu makan bertambah. Lebih jarang
dapat terjadi: lidah hitam, ileus paralitik, kejang, agranulositosis, leukopenia, eosinofilia, purpura,
trombositopenia, hiponatremia, sakit kuning.

Dosis:
Oral: depresi: dosis awal 75 mg 1 kali (lansia dan remaja 30-75 mg/hari), dosis terbagi, atau dosis
tunggal menjelang tidur. Naikkan bertahap bila perlu, maksimal 150 mg. Dosis pemeliharaan lazim:
50-100 mg/hari. ANAK di bawah 16 tahun, tidak dianjurkan untuk depresi. Nocturnal enuresis, ANAK
7-10 tahun 10-20 mg, 11-16 tahun 25-50 mg, malam hari. Maksimal periode pengobatan (termasuk
pemutusan obat secara bertahap) 3 bulan.
https://www.alomedika.com/obat/psikofarmaka/antidepresan-dan-antimania/amitriptilin-
2/farmakologi

Farmakologi amitriptyline sebagai obat golongan antidepresan trisiklik yang bekerja

meningkatkan kadar serotonin dan norepinefrin dengan menghambat ambillan kembali kedua
neurotransmiter tersebut pada sinaps.
Farmakodinamik

Amitriptyline adalah golongan antidepresan trisiklik derivat dibenzosikloheptadin. Amitriptyline

seperti golongan trisiklik lainnya memiliki 2 cincin benzena yang dihubungkan oleh cincin
sentral imino membentuk molekul seperti planar.
Obat ini bekerja meningkatkan kadar serotonin dan/atau norepinefrin pada sinaps dalam sistem
darah pusat dengan menghambat ambilan kembali serotonin dan norepinefrin pada sinaps.
Amitriptyline bekerja secara aktif terhadap blokade ambilan kembali serotonin dan norepinefrin.
Sedangkan nortriptylinine bekerja lebih selektif terhadap blokade ambilan kembali norepinefrin.
Amitriptyline dan derivatnya bekerja pada reseptor kedua neurotransmiter tersebut sebagai
antagonis reseptor 5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT3, 5-HT6, 5-HT7, α1-adrenergik, anti histamin H1,
H2, H4, mACh dan σ1.
Amitriptyline menghambat saluran natrium, saluran kalsium tipe-L, saluran kalium KV1.1,
Kv7.2, dan Kv7.3. Amitriptyline juga ditemukan bertindak sebagai agonis reseptor TrkA dan
TrkB. Proses ini akhirnya menyebabkan terjadinya heterodimerisasi protein TrkA dan TrkB
tanpa keterlibatan NGF (neuro growth factor) atau tidak mengikuti NGF-Trk signalling pathway.
Heterodimerisasi protein TrkA dan TrkB ini memiliki aktivitas neurotropik poten yang
menimbulkan efek anti depresan yang kuat.
Amitriptyline juga bertindak sebagai FIASMA (functional inhibitor of acid sphingomyelinase).
Amitriptyline dan metabolitnya nortriptilin merupakan antagonis reseptor serotonin 2A namun
efeknya secara klinis masih belum diketahui. Amitriptyline tidak memiliki efek pada ambilan
kembali dopamin.
Efek samping yang terjadi pada penggunaan amitriptyline berkaitan dengan kerjanya pada
reseptor lain misalnya agonis reseptor α1-adrengerik (menyebabkan hipotensi ortostatik), agonis
reseptor H1-histaminik (menyebabkan sedasi, peningkatan berat badan) dan agonis reseptor
antikolinergik (menyebabkan mulut kering, retensi urin, konstipasi, gangguan memori dan
penglihatan buram).[2,9,10]
Farmakokinetik

Farmakokinetik amitriptyline berupa aspek absorbsi, distribusi, metabolisme, dan eliminasinya.

Absorbsi
Amitriptyline diabsorbsi dengan baik pada traktur gastrointestinal. Kadar dalam darah mencapai
puncak setelah 4-6 jam konsumsi oral. Bioavaibilitas adalah 43-46%. Amitriptyline bersifat
lipofilik.
Distribusi
Amitriptyline terikat pada protein plasma 96% yakni glikoprotein α1-acid dan albumin. Obat ini
melewati sawar darah plasenta dan terdistribusi pada ASI. Amitriptyline yang tidak terikat pada
protein plasma dapat menembus sawar darah otak.
Metabolisme
Amitriptyline dimetabolisme di hati membentuk metabolit nortriptilin melalui dimetilisasi.
Metabolisme juga melibatkan proses hidroksilasi oleh CYP2D6 dan n-oksidasi, serta enzim
CYP2C19, CYP2C9, CYP2D6, dan CYP3A4.
Pada anak dan remaja, metabolisme amitriptyline oleh enzim hepatik lebih cepat dibanding pada
orang dewasa. Namun terdapat proporsi yang lebih kecil, 5-10% anak dan remaja yang
digolongkan pada metabolisme lambat oleh karena proses hidroksilasi yang lambat. Hal ini
dipengaruhi secara genetik.
Eliminasi
Amitriptyline diekskresikan terutama melalui urin dalam bentuk metabolit nortriptilin, baik
dalam keadaan bebas atau terkonjugasi dengan glukoronida atau sufat. Hanya sebagian kecil
yang diekskresikan dalam bentuk amitriptyline. Sebagian kecil obat ini juga diekskresikan
melalui feses. Waktu paruh 9-27 jam.[2,9-11]

2. Medscape. Amitriptilin. 2017. Dapat diakses pada:

https://reference.medscape.com/drug/levate-amitriptyline-342936

9. Leucht C, Huhn M, Leucht S. Amitriptyline versus placebo formajor depressive disorder

(Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012; 12 (CD009138) DOI:
10.1002/14651858.CD009138.pub2

10. Lenox RH, Frazer A. Mechanism of Action of Antidepressants and Mood Stabilizers. Dalam:
Davis KL, Charney D, Coyle JT, Nemeroff C (ed). Neuropsychopharmacology: The Fifth
Generation of Progress. Lippincott, Williams, & Wilkins, Philadelphia, Pennsylvania, 2002

11. Daly JM, Wilens T. The Use of Tricyclic Antidepressants in Children and Adolescents.
Pediatr Clin North Am. 1998; 45(5): 1123-35
 Efek samping amitriptyline yang berbahaya berupa peningkatan keinginan bunuh diri pada
penggunaan sebagai antidepresan pada anak, remaja, dan dewasa muda. Interaksi obat yang
berbahaya adalah dengan obat yang dapat memperpanjang interval QT seperti kuinidin dan
prokainamid.
Efek Samping

Efek samping amitriptyline dapat dibagi per sistem organ sebagai berikut:
 Efek samping kardiologis: peningkatan risiko infark miokard, hipertensi, dan hipotensi
ortostatik. Dapat pula terjadi pemanjangan interval QT, takikardia, aritmia, dan palpitasi
 Efek samping hematologis: agranulositosis, eusinofilia, leukopenia, trombositopenia
 Efek samping psikiatri: insomnia, ansietas, agitasi, halusinasi. Pada anak dapat terjadi hipomania
 Efek samping neurologis: sindrom ekstrapiramidal, pusing, sakit kepala, letargi,
koma, confusion, parastesia, ataxia, keringat berlebih, kejang, stroke, pingsan, atau sedasi
 Efek samping gastrointestinal: konstipasi, diare, mulut kering, mual, muntah, kelelahan,
stomatitis, peningkatan nafus makan, penambahan berat badan
 Efek samping oftalmologis: pandangan kabur, peningkatan tekanan intraokular
 Efek samping lain: peningkatan kadar enzim hati, alopesia, anoreksia, kelelahan, fotosensitivitas,
ruam, disfungsi seksual, tinnitus, retensi urin, gangguan berkemih, urtikaria, syndrome of
inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH), tremor, dan xerostomia
 Amitriptyline bisa menyebabkan perubahan kadar gula darah sehingga pada pasien diabetes
diperlukan pemantauan gula darah rutin untuk menentukan perlu tidaknya perubahan dosis obat
 Pada frekuensi yang lebih jarang dapat menyebabkan hepatitis[2,5]
Interaksi Obat

Interaksi obat amitriptiline adalah sebagai berikut:

Monoamine Oxidase Inhibitor (MAOI) dan Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI)
Interaksi antara amitriptyline dan MAOI, seperti isocarboxazid, phenelzine, tranylcypromine,
selegiline, dapat menyebabkan sindrom serotonin yang berpotensi letal. Untuk itu, penggunaan
MAOI harus dihentikan setidaknya 2 minggu sebelum menggunakan amitriptyline.
Sindrom serotonin juga dapat terjadi pada penggunaan amitriptyline bersama dengan SSRI,
seperti citalopram, sertraline, dan fluoxetine. SSRI juga memiliki efek inhibisi sitokrom P450
2D6 sehingga menyebabkan peningkatan konsentrasi amitriptyline. Pasien yang mendapat
kombinasi obat ini memerlukan pengamatan terhadap risiko efek samping dan pengamatan kadar
plasma amitriptyline. Lakukan reduksi dosis amitriptyline berdasarkan hasil kadar plasma
tersebut.
Fluoxetine
Peningkatan konsentrasi amitriptyline terjadi pada penggunaan bersama dengan fluoxetine.
Pasien yang mendapat kombinasi obat tersebut memerlukan pengamatan terhadap risiko efek
samping dan pengamatan kadar plasma amitriptyline. Lakukan reduksi dosis amitriptyline
berdasarkan hasil reduksi dosis tersebut.
Agen Antikolinergik
Obat antikolinergik seperti tiotropium, ipratropium, dan aclidinium, jika digunakan bersama
dengan amitriptyline akan meningkat efek antikolinergiknya sehingga dapat menyebabkan
terjadinya ileus paralitik, hiperpireksia, dan risiko kejang pada pasien.
Obat yang Dimetabolisme oleh Sitokrom P450 2D6
Selain fluoxetine, obat yang dimetabolisme oleh sitokrom P450 2D6, seperti phenothiazines,
antiaritmia tipe 1C, antidepresan lainnya, serta obat yang menghambat sitokrom tersebut, seperti
quinidine dan cimetidine, akan meningkatkan konsentrasi amitriptyline sehingga diperlukan
penurunan dosis obat.
Alkohol dan Depresan Sistem Saraf Pusat
Amitriptyline dapat meningkatkan efek depresi sistem saraf pusat alkohol maupun obat yang
mendepresi sistem saraf pusat, seperti barbiturate.
Disulfiram
Terdapat peningkatan risiko delirium pada pasien yang mendapat amitriptyline bersama dengan
disulfiram.
Obat Antitiroid
Penggunaan amitriptyline bersama dengan obat antitiroid, seperti propiltiourasil, tiomazol, dan
karbimazol, menyebabkan peningkatan risiko agranulositosis.
Hormon Tiroid
Penggunaan amitriptyline bersama dengan hormon tiroid, dapat meningkatkan efek toksik obat,
di antaranya aritmia.
Tramadol
Amitriptyline dapat menyebabkan peningkatan risiko kejang pada pasien yang mendapatkan
tramadol.[2,5,12]

2. Medscape. Amitriptilin. 2017. Dapat diakses pada:

https://reference.medscape.com/drug/levate-amitriptyline-342936

5. Badan Pengawasan Obat dan Makanan. Amitriptilin. 2017. Dapat diakses pada:
http://pionas.pom.go.id/monografi/amitriptilin-hidroklorida
Orang lanjut usia adalah salah satu dari kelompok pasien beresiko tinggi. Jadwal dosis antidepresi yang
dianjurkan untuk kelompok ini biasanya hanya separuh dari dosis orang dewasa karena dua hal.
Pertama, pada orang lansia jendela terapi antidepresi bergeser ke bawah (kadar obat yang lebih rendah
sudah memadai). Dengan dosis orang dewsa, kadar plasmanya akan berada diatas jendela terapi
sehingga timbul efek samping, khususnya efek antikolinergik dan efek terhadap jantung. Kedua,
metabolisme obat dan bersihan ginjal dari obat dan metabolitnya juga berkurang pada usia lanjut juga
meningkatkan kadar plasma. Maka, dengan dosis biasa untuk orang dewasa, pasien anda mungkin akan
terpajan pada efek samping yang berbahaya yang tidak perlu terjadi.