UNIVERSITAS INDONESIA

KISI-KISI DAN INSTRUMEN PADA AGREGAT PEKERJA

KELAS B2
KELOMPOK 6
Disusun Oleh:

Nabilah 1606823696
Syifa Asyfiani R. 1606831565
Yasmin Khoiriyyah 1606918622

Tugas Kisi-Kisi dan Instrumen pada Mata Kuliah Praktikum Klinik IV

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA
2019
 Kisi-Kisi Pada Agregat Pekerja

Metode
Komponen Variabel Subvariabel Instrumen Sumber data
O W F A
Perusahaan Kebijakan Kebijakan terkait v Apakah ada kebijakan mengenai K3 di Direktur
perusahaan K3 perusahan tersebut?
Apa saja kebijakan yang berkaitan dengan K3
pada pekerja?
Apakah kebijakan tersebut berjalan efektif?
Waktu kerja Sistem Shift v Bagaimana sistem shift pekerja di perusahaan Direktur
ini?
Lama kerja dalam 1 v Berapa lama pekerja bekerja dalam satu Direktur
minggu minggu?
Waktu lembur v Bagaimana sistem lembur pada perusahaan Direktur
ini?
Lama waktu v Berapa lama perusahaan memberikan waktu Direktur
istirahat dalam 1 istirahat dalam satu shift?
shift
Cuti v Bagaimana sistem cuti dalam perusahaan ini? Direktur
Apakah diberikan dalam waktu satu bulan
atau satu tahun dan berapa lama? (perizinan)
Bangunan Ukuran dan kondisi v Berapa luas bangunan perusahaan? Direktur
umum Berapa lantai bangunan perusahaan?

Lingkungan fisik v Apakah terdapat ketersediaan ventilasi yang Primer

cukup? (Observasi)
 Desain bangunan v Apakah bangunan terbuat dari bahan yang Primer
nyaman dan aman, terutama dalam (Observasi)
mobilisasi?
Area kerja/space v Apakah ruangan kerja sangat padat? Primer
(Observasi)
Tanda dan rambu v Apakah ada rambu-rambu atau pentunjuk Primer
keselamatan keselamatan? (Observasi)
Pintu darurat v Apakah terdapat pintu darurat? Primer
(Observasi)
Saluran v Bagaimana cara limbah diolah? Direktur
pembuangan Apakah limbah telah diolah sesuai dengan
limbah standar kemanan pengolahan limbah?
Proses industri Jenis industri v Termasuk ke dalam jenis industri apakah Direktur
perusahaan ini?
Apa saja barang yang diproduksi oleh
perusahaan?
Peralatan yang v Apa saja peralatan yang digunakan dalam Direktur
digunakan industry ini?
Bahan mentah yang v Bahan mentah apa yang digunakan dalam Direktur
digunakan proses produksi?
Barang yang v Apa saja yang barang yang diproduksi oleh Direktur
dihasilkan perusahaan?
SOP kerja v Bagaimana SOP kerja dalam perusahaan? Direktur

Fasilitas yang Alat pelindung diri v Apakah terdapat alat pelindung diri? (Helm, Primer
tersedia APAR, Masker, Gloves, Hand Scoon, Boots) (Observasi)
Fasilitas v Apakah terdapat fasilitas pertolongan pertama Primer
pertolongan pada keadaan kegawat daruratan? (Observasi)
pertama pada
keadaan kegawat
daruratan
Kotak P3K v Apakah terdapat kotak P3K? Primer
Apakah isi kotak P3K sudah lengkap? (Observasi)
Fasilitas duduk v Apakah terdapat fasilitas tempat duduk? Primer
(Observasi)
Fasilitas v Apakah terdapat rekreasi bersama untuk Direktur
rekreasi/tempat pekerja yang disediakan oleh perusahaan?
istirahat
Kantin v Apakah terdapat kantin di perusahan tersebut? Primer
Makanan dan minuman apa saja yang (observasi)
disediakan?
Fasilitas mencuci v Apakah terdapat fasilitas mencuci tangan? Primer
tangan Apakah tersedia sabun? (Observasi)
Fasilitas v Apakah terdapat fasilitas penyedia air minum? Primer
penyediaan air (Observasi)
minum
Fasilitas telepon v Apakah terdapat telpon umum yang Primer
digunakan? (Observasi)
Fasilitas ruangan v v Apakah terdapat ruangan khusus untuk Direktur &
untuk merokok merokok? Primer
Apakah terdapat regulasi yang tegas bagi (Observasi)
perokok yang merokok di luar ruangan
merokok?
 Loker v Apakah terdapat loker? Primer
(Observasi)
Jumlah Pekerja Jumlah keseluruhan v Berapa jumlah keseluruhan pekerja di Direktur/HRD
pekerja perusahan tersebut?
Jumlah pekerja v Berapa jumlah pekerja yang dalam kondisi Direktur?HRD
sehat sehat?
Jumlah pekerja v Berapa jumlah pekerja yang sedang sakit? Direktur/HRD
sakit
Jumlah pekerja v Berapa jumlah pekerja yang sedang cacat? Direktur/HRD
cacat
Pekerja Distribusi pekerja Usia v Berapakah usia anda? Pekerja
Jenis kelamin v Apakah jenis kelamin anda? Pekerja
Suku v Apakah suku anda? Pekerja
Agama v Apakah agama anda? Pekerja
Status perkawinan v Apakah status perkawinan anda? Pekerja
Sosioekonoomi v Menurut anda seperti apa status sosioekonomi Pekerja
anda?
Latar belakang v Apakah jenjang pendidikan terakhir anda? Pekerja
pendidikan
Status pekerja v Apakah status kepegawaian anda? Pekerja
(tetap/kontrak)
Absensi pekerja Pencatatan dan v Apakah anda pernah absen? Pekerja
pelaporan Berapa banyak pekerja yang absen?
Penyebab absen v Apa saja penyebab absen pekerja? Pekerja
Jika anda pernah absen, apa penyebabnya?
Riwayat penyakit v Apakah anda pernah mengalami penyakit Pekerja
yang diderita tertentu sebelum bekerja di perusahaan ini?
 Apakah anda pernah mengalami penyakit
tertentu sejak bekerja di perusahaan ini?
Apa yang menyebabkan anda mengalami
penyakit tertentu tersebut?
Keluhan kesehatan v Apakah anda memiliki keluhan fisik yang Pekerja
yang dialami muncul selama 1 bulan terakhir ini?
Jika Ya, apa keluhan fisik yang anda rasakan
selama 1 bulan terakhir ini?

Pengetahuan v Jelaskan secara singkat bagaimana cara anda Pekerja

pekerja tentang mencegah masalah kesehatan tersebut!
masalah kesehatan Jelaskan secara singkat bagaimana cara anda
yang dialami mengurangi/ mengatasi jika masalah
kesehatan tersebut muncul!
Posisi kerja v v Posisi apa yang sering dilakukan saat bekerja? Pekerja &
Berapa lama posisi tersebut dilakukan? Primer
Apakah posisi tersebut nyaman untuk bekerja? (Observasi)
Apakah posisi tersebut memberikan dampak
untuk pekerja?
Gaya Hidup Kebiasaan v Apakah anda mengetahui standar penggunaan Pekerja
menggunakan APD Alat Perlindungan Diri (APD) yang
disediakan oleh perusahaan?
Seberapa sering anda menggunakan APD saat
bekerja?
Bagaimana kondisi APD yang perusahaan
sediakan?
Apakah anda mengetahui dampak dari
penggunaan APD yang tidak tepat? Sebutkan?
 Merokok v Apakah anda merokok? Pekerja
Apa yang menyebabkan anda merokok?
Seberapa sering anda merokok?
Olahraga v Bagaimanakah kebiasaan olahraga anda? Pekerja
Pada waktu kapan saja anda melakukan
olahraga?
Stretching v Bagaimanakah kebiasaan aktivitas peregangan Pekerja
badan anda?
Pada waktu kapan saja anda melakukan
peregangan?
Kebiasaan Makan v Bagaimanakah pola makan anda? Pekerja
Jenis makanan apa yang biasanya anda beli?
Apakah Anda memperhatikan kebersihan dari
makanan yang diberikan/ dibeli?
Apakah Anda mengetahui jenis makanan dan
ciri makanan sehat?
Apakah Anda mengetahui dampak makan
makanan yang tidak sehat?
Apakah Anda mengetahui apa yang dimaksud
pola makan baik?
Apakah Anda mengetahui cara mengatur pola
makan yang baik?
Kebiasaan Minum v Bagaimanakah kebiasaan minum anda? Pekerja
Berapa liter air minum yang diminum dalam
sehari?
Kecelakaan kerja Jumlah kejadian v Berapa jumlah kecelakaan kerja yang pernah Direktur
yang terjadi terjadi?
 Jumlah korban v Berapa jumlah korban akibat kecelakaan Direktur
tersebut?

Jenis kecelakaan v Apa jenis kecelakaan kerja yang terjadi? Pekerja

yang terjadi
Penyebab v Apa penyebab terjadinya kecelakaan kerja? Pekerja

Kesadaran v Apakah anda mengetahui standar keselamatan Pekerja

menggunakan APD kerja yang harus anda lakukan selama
bekerja?
Health Fisika v v Apakah terdapat alat proses produksi atau Pekerja &
hazard alat-alat kerja yang dapat menimbulkan suara Primer
keras, berlebihan, dan berkepanjangan yang (Observasi)
dapat menyebabkan gangguan pendengaran?
Apakah terdapat mesin besar yang
menimbulkan getaran?
Apakah perlengkapan dan peralatan yang
digunakan pekerja terasa nyaman dan efisien?
Kimia v v Apakah sudah terdapat simbol bahan kimia Pekerja
berbahaya dan beracun (B3)?
Apakah menggunakan bahan kimia yang
berbahaya saat produksi berlangsung?
Biologi v Apakah terdapat lingkungan kotor yang Primer
terdapat bakteri dan kuman? (Observasi)
Ergonomi v Apakah tugas para pekerja monoton? Pekerja
Apakah pekerja berada dalam posisi yang
sama dalam bekerja? Jika ya, berapa lama?
 Apakah Anda diberikan waktu untuk
beristirahat cukup?
Apakah pekerja dibebani oleh beban kerja
yang tinggi?
Apakah ada Repetitive Movement (gerakan
berulang / terus menerus selama mengerjakan
sesuatu pekerjaan)
Apakah ada Static Posture (tidak ada
perubahan posisi dalam jangka waktu lama)
Apakah ada Manual Handing (melakukan
kegiatan pengangkatan, penurunan,
mendorong, menarik, mengangkut, dan
memindahkan barang secara manual)
Apakah ada Postur Janggal (deviasi /
pergeseran dari gerakan tubuh atau anggota
gerak yang dilakukan oleh pekerja saat
melakukan aktifitas dari postur atau posisi
normal secara berulang ulang dalam waktu
yang relatif lama
Psikososial v Apakah anda pernah mengalami Pekerja
ketidaknyamanan di tempat kerja?
Apakah anda sudah berusaha mengurangi/
mengatasi ketidaknyamanan tersebut?
Jelaskan secara singkat bagaimana cara anda
mengurangi/ mengatasinya
Apakah ketidaknyamanan tersebut hilang
dengan usaha yang telah anda lakukan?
 Apakah ketidaknyamanan tersebut masih
muncul sampai saat ini Apakah anda memiliki
keluhan psikologis yang muncul selama 1
bulan terakhir ini?
Jika Ya, apa keluhan psikologis yang anda
rasakan selama 1 bulan terakhir ini?
Apakah pekerjaan yang diberikan sesuai
dengan keahlian Anda?
Apakah Anda merasa kelelahan dengan waktu
kerja dan jenis kerja yang diberikan?
Apakah Anda pernah mengalami
penganiayaan?
Apakah terdapat karyawan yang berisiko
melakukan tindakan kekerasan?
Apakah pernah terjadi pelecehan baik dalam
bentuk fisik, verbal, tertulis, gestural, dan
emosional?
Apakah terdapat karyawan lain yang berisiko
melakukan tindakan pelecehan seksual?
Manajaemen risiko Perencanaan v Adakah alat pemadam kebakaran? Direktur
terkait paparan evakuasi Ada berapa alat pemadam kebakaran yang
health hazard yang berfungsi dan diletakkan dimana saja?
telah dilakukan
Alat pemadam Direktur
kebakaran
Pelayanan Jenis Pelayanan v Pernah kah perusahaan memberikan Direktur
kesehatan yang telah pelayanan kesehatan?
diberikan
 Apa saja pelayanan kesehatan yang telah
diberikan?
Pelayanan yang v Apa saja perlayanan kesehatan yang Pekerja
diperlukan oleh diperlukan oleh pekerja?
pekerja
Rujukan v Apakah pernah ada pekerja yang dirujuk ke Pekerja
rumah sakit? Jelaskan alasannya!

Keterangan :
O : Observasi
W : Wawancara
F : Focus Group Discussion (FGD)
A : Angket
 FORM OBSERVASI

Ketersediaan
Pertanyaan
Ya Tidak
Bangunan
Apakah terdapat ketersediaan ventilasi yang cukup?
Apakah bangunan terbuat dari bahan yang nyaman dan
aman, terutama dalam mobilisasi?
Apakah ruangan kerja sangat padat?
Apakah ada rambu-rambu atau petunjuk keselamatan?
Apakah terdapat pintu darurat?
Fasilitas yang tersedia
Apakah terdapat alat pelindung diri: helm?
Apakah terdapat alat pelindung diri: APAR?
Apakah terdapat alat pelindung diri: Masker?
Apakah terdapat alat pelindung diri: gloves?
Apakah terdapat alat pelindung diri: handscoon?
Apakah terdapat alat pelindung diri: boots?
Apakah terdapat fasilitas pertolongan pertama pada keadaan
kegawat daruratan?
Apakah terdapat kotak P3K?
Apakah terdapat kantin?
Apakah terdapat fasilitas tempat duduk?
Apakah terdapat fasilitas mencuci tangan?
Apakah tersedia sabun?
Apakah terdapat fasilitas penyedia air minum?
Apakah terdapat telpon umum yang digunakan?
Apakah terdapat loker?
Apakah terdapat fasilitas/ tempat untuk pekerja perokok?
Health Hazard
Apakah terdapat alat proses produksi atau alat-alat kerja
yang dapat menimbulkan suara keras, berlebihan, dan
berkepanjangan yang dapat menyebabkan gangguan
pendengaran?
Apakah terdapat mesin besar yang menimbulkan getaran?
Apakah sudah terdapat simbol bahan kimia berbahaya dan
beracun (B3)?
Apakah terdapat lingkungan kotor yang terdapat bakteri dan
kuman?
 Wawancara Direktur Perusahaan
1. Kebijakan terkait K3
a. Apakah ada kebijakan mengenai K3 di perusahaan tersebut?
b. Apa saja kebijakan yang berkaitan dengan K3 pada pekerja?
c. Apakah kebijakan tersebut berjalan efektif?
2. Sistem Shift
a. Bagaimana sistem shift pekerja di perusahaan ini?
3. Lama kerja dalam 1 minggu
a. Berapa lama pekerja bekerja dalam satu minggu?
4. Waktu lembur
a. Bagaimana sistem lembur pada perusahaan ini?
5. Lama waktu istirahat dalam 1 shift
a. Berapa lama perusahaan memberikan waktu istirahat dalam satu shift?
6. Cuti
a. Bagaimana sistem cuti dalam perusahaan ini?
b. Apakah diberikan dalam waktu satu bulan atau satu tahun dan berapa lama?
7. Ukuran dan kondisi umum
a. Berapa luas bangunan perusahaan?
b. Berapa lantai bangunan perusahaan?
8. Saluran pembuangan limbah
a. Bagaimana cara limbah diolah?
b. Apakah limbah telah diolah sesuai dengan standar keamanan pengolahan
limbah?
9. Jenis industri
a. Termasuk ke dalam jenis industri apakah perusahaan ini?
b. Apa saja barang yang diproduksi oleh perusahaan?
10. Peralatan yang digunakan
a. Apa saja peralatan yang digunakan dalam industri ini?
11. Bahan mentah yang digunakan
a. Bahan mentah apa yang digunakan dalam proses produksi?
12. Barang yang dihasilkan
a. Apa saja yang barang yang diproduksi oleh perusahaan?
13. SOP kerja
a. Bagaimana SOP kerja dalam perusahaan?
14. Fasilitas rekreasi/tempat istirahat
a. Apakah terdapat rekreasi bersama untuk pekerja yang disediakan oleh
perusahaan?
15. Fasilitas ruangan untuk merokok
a. Apakah terdapat regulasi yang tegas bagi perokok yang merokok di luar ruangan
merokok?
16. Jumlah pekerja
a. Berapa jumlah keseluruhan pekerja di perusahan tersebut?
b. Berapa jumlah pekerja yang dalam kondisi sehat?
c. Berapa jumlah pekerja yang sedang sakit?
d. Berapa jumlah pekerja yang mengalami kecacatan?
17. Kecelakaan kerja yang terjadi
a. Berapa jumlah kecelakaan kerja yang pernah terjadi?
b. Berapa jumlah korban akibat kecelakaan tersebut?
18. Manajemen risiko terkait paparan health hazard
a. Bagaimana perencanaan evakuasi terkait risiko paparan health hazard? Apa
yang sudah dilakukan?
b. Adakah alat pemadam kebakaran?
c. Ada berapa alat pemadam kebakaran yang berfungsi dan diletakkan dimana
saja?
19. Pelayanan Kesehatan
a. Pernah kah perusahaan memberikan pelayanan kesehatan?
b. Apa saja pelayanan kesehatan yang telah diberikan?
c. Apa saja perlayanan kesehatan yang diperlukan oleh pekerja?
d. Apakah pernah ada pekerja yang dirujuk ke rumah sakit? Jelaskan alasannya!
20. Jenis Pelayanan yang telah diberikan
a. Pernahkah perusahaan memberikan pelayanan kesehatan?
b. Apa saja pelayanan kesehatan yang telah diberikan?
21. Pelayanan yang diperlukan oleh pekerja
a. Apa saja perlayanan kesehatan yang diperlukan oleh pekerja?
22. Rujukan
a. Apakah pernah ada pekerja yang dirujuk ke rumah sakit?
b. Jelaskan alasannya!
c. Bagaimana proses rujukan pada pelayanan kesehatan di perusahaan?
 Instrumen Angket Pengkajian Agregat Pekerja

Petunjuk pengisian:

1. Isilah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan data yang anda miliki dengan memberikan tanda
(V) pada kotak yang disediakan
2. Apabila terdapat pertanyaan isian, isilah sesuai dengan data yang anda miliki dengan singkat
3. Apabila terdapat hal-hal yang ditanyakan, anda dapat bertanya kepada tim yang menyebarkan
angket ini.

DATA IDENTITAS

1. Nama :
2. Berapakah usia anda?
<20 tahun
20-40 tahun
>40 tahun
3. Apakah jenis kelamin anda?
Laki-laki
Perempuan
4. Apakah suku anda?
Jawa
Betawi
Batak
Padang
Sunda
Lainnya, sebutkan ….
5. Apakah kepercayaan/ agama anda?
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Buddha
6. Apakah status perkawinan anda?
Menikah
Belum menikah
Lainnya, sebutkan …
7. Menurut anda seperti apa status sosioekonomi anda?
Rendah
Menengah
Tinggi
8. Apakah jenjang pendidikan terakhir anda?
Tidak tamat SD
SD
SMP
SMA
S1
S2
S3
9. Apakah status kepegawaian anda?
 Kontrak
Tetap

ABSENSI PEKERJA

Apabila anda pernah absen bekerja, manakah berikut ini yang menjadi alasan anda absen?

Sakit
Keperluan keluarga
Bangun kesiangan
Lainnya, sebutkan …

POSISI BEKERJA

Posisi apa yang sering dilakukan saat bekerja?

Jawab:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Berapa lama posisi tersebut dilakukan?

< 1 jam
> 1 jam, berapa lama? …. jam

GAYA HIDUP

Kebiasaan menggunakan APD

Apakah anda mengetahui standar penggunaan Alat Perlindungan Diri (APD) yang disediakan oleh
perusahaan?

Ya
Tidak
Seberapa sering anda menggunakan APD saat bekerja?

Tidak
Pernah
Jarang
Setiap hari
Bagaimana kondisi APD yang perusahaan sediakan?

Sangat sesuai
Sesuai
Tidak sesuai
Sangat tidak sesuai
Keterangan pengisian:

 Sangat sesuai = dibuat dengan sangat sesuai dengan standard pembuatan

 Sesuai = dibuat dengan baik sesuai dengan standard pembuatan
 Tidak sesuai = dibuat dengan tidak sesuai dengan standard pembuatan
 Sangat tidak sesuai = dibuat dengan sangat tidak sesuai dengan standard pembuatan
Apakah anda mengetahui dampak dari penggunaan APD yang tidak tepat?
 Ya
Tidak
Sebutkan:

……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Kebiasaan Merokok

Apakah anda merokok?

Ya
Tidak

Jika ya, apa yang menyebabkan anda merokok?

Jelaskan:...............................

Seberapa sering anda merokok?

Sering
Jarang
Tidak pernah

Kebiasaan Olahraga

Bagaimanakah kebiasaan olahraga anda? (Pilihlah yang paling menggambarkan kebiasaan anda)

Setiap hari
3x/ minggu
> 3x/ minggu
Pada waktu kapan saja anda melakukan olahraga?

Hari libur
Sebelum kerja
Sesudah kerja
Lainnya, sebutkan …

Kebiasaan Peregangan

Bagaimanakah kebiasaan aktivitas peregangan badan anda? (Pilihlah yang paling menggambarkan
kebiasaan anda)

Sering
Jarang
Tidak pernah
Pada waktu kapan saja anda melakukan peregangan?

Saat bekerja
Sebelum bekerja
Sesudah bekerja
Lainnya, sebutkan …
Pola Makan

Bagaimanakah pola makan anda? (Pilihlah yang paling menggambarkan kebiasaan anda)

Keterangan pengisian:

 Selalu = dilakukan setiap hari dalam seminggu

 Sering = dilakukan > 4 – 5 kali dalam seminggu
 Jarang = dilakukan < 3 kali dalam seminggu
 Tidak pernah = tidak pernah dilakukan dalam seminggu

Pola makan Keterangan

Makan dengan Selalu Sering Jarang Tidak pernah

a. Nasi (3x sehari)

b. Daging/telur/tempe/tahu (3x
sehari)
c. Buah (3x sehari)

d. Sayuran (3x sehari)

e. Snack (2x sehari)

f. Susu (1x sehari)

Jenis makanan apa yang biasanya anda beli?

Masakan rumah
Cepat saji
Pedagang kaki lima
Lainnya, sebutkan …
No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah Anda memperhatikan kebersihan dari makanan yang diberikan/

dibeli?

2 Apakah Anda mengetahui jenis makanan dan ciri makanan sehat?

3 Apakah Anda mengetahui dampak makan makanan yang tidak sehat?

4 Apakah Anda mengetahui apa yang dimaksud pola makan baik?

5 Apakah Anda mengetahui cara mengatur pola makan yang baik?

Kebiasaan Minum

Bagaimanakah kebiasaan minum anda? (Pilihlah yang paling menggambarkan kebiasaan anda)
Keterangan pengisian:

 Selalu = dilakukan setiap hari dalam seminggu

 Sering = dilakukan > 4 – 5 kali dalam seminggu
 Jarang = dilakukan < 3 kali dalam seminggu
 Tidak pernah = tidak pernah dilakukan dalam seminggu

Keterangan
Pola Minum
Selalu Sering Jarang Tidak pernah

a. > 8 gelas sehari

b. < 8 gelas sehari

RIWAYAT KESEHATAN

Apakah anda pernah mengalami penyakit tertentu sebelum bekerja di perusahaan ini?

Ya
Tidak
Apakah anda pernah mengalami penyakit tertentu sejak bekerja di perusahaan ini?

Ya
Tidak
Apa yang menyebabkan anda mengalami penyakit tertentu tersebut?

Gaya hidup
Faktor keturunan
Lainnya, sebutkan …
Jelaskan secara singkat bagaimana cara anda mengurangi/ mengatasinya

……….…………………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………………………….

KELUHAN KESEHATAN SAAT INI

Apakah anda memiliki keluhan fisik yang muncul selama 1 bulan terakhir ini?

Ya
Tidak
Jika Ya, apa keluhan fisik yang anda rasakan selama 1 bulan terakhir ini? (boleh dicentang lebih dari
satu)

Pusing
Mual
Nyeri punggung
Gangguan pernapasan
Nyeri lambung
Kelelahan
 Masalah tulang
Masalah otot
Lainnya, sebutkan …
Seberapa sering anda mengalami hal tersebut?

Sering
Selalu
Jarang
Tidak pernah
Keterangan pengisian:

 Selalu = merasakan setiap hari dalam seminggu

 Sering = merasakan > 4 – 5 kali dalam seminggu
 Jarang = merasakan < 3 kali dalam seminggu
 Tidak pernah = tidak pernah merasakan
Apakah anda sudah berusaha mengurangi/ mengatasi ketidaknyamanan tersebut?
Ya
Tidak
Jelaskan secara singkat bagaimana cara anda mengurangi/ mengatasinya

…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

Apakah ketidaknyamanan tersebut hilang dengan usaha yang telah anda lakukan?

Ya
Tidak
Apakah ketidaknyamanan tersebut masih muncul sampai saat ini?

Ya
Tidak
Apakah anda memiliki keluhan psikologis yang muncul selama 1 bulan terakhir ini?

Ya
Tidak
Jika Ya, apa keluhan psikologis yang anda rasakan selama 1 bulan terakhir ini?

Stres
Depresi
Harga diri rendah
Putus asa
Tidak berdaya
Lainnya, sebutkan
Seberapa sering anda mengalami hal tersebut?

Keterangan pengisian:

 Selalu = merasakan setiap hari dalam seminggu

 Sering = merasakan > 4 – 5 kali dalam seminggu
 Jarang = merasakan < 3 kali dalam seminggu
 Tidak pernah = tidak pernah merasakan
Apakah anda sudah berusaha mengurangi/ mengatasi ketidaknyamanan tersebut?

Sering
 Selalu
Jarang
Tidak pernah
Jelaskan secara singkat bagaimana cara anda mengurangi/ mengatasinya

…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

Apakah ketidaknyamanan tersebut hilang dengan usaha yang telah anda lakukan?

Ya
Tidak
Apakah ketidaknyamanan tersebut masih muncul sampai saat ini?

Ya
Tidak

KECELAKAAN KERJA

Apa jenis kecelakaan kerja yang terjadi?

………………………………………………………………………………………………….
Apa penyebab terjadinya kecelakaan kerja?

…………………………………………………………………………………………………..

PENGETAHUAN MENGENAI ANCAMAN KESEHATAN

Pengetahuan standar keselamatan kerja yang perlu dilakukan

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah terdapat alat proses produksi atau alat-alat kerja yang dapat
menimbulkan suara keras, berlebihan, dan berkepanjangan yang dapat
menyebabkan gangguan pendengaran?

2 Apakah terdapat mesin besar yang menimbulkan getaran?

4 Apakah sudah terdapat simbol bahan kimia berbahaya dan beracun?

5 Apakah menggunakan bahan kimia berbahaya saat produksi

berlangsung?

6 Apakah perlengkapan dan peralatan yang digunakan pekerja terasa

nyaman dan efisien?

7 Apakah tugas para pekerja monoton?

8 Apakah Anda diberikan waktu untuk beristirahat cukup?

9 Apakah pekerjaan yang diberikan sesuai dengan keahlian Anda?

 10 Apakah Anda merasa kelelahan dengan waktu kerja dan jenis kerja yang
diberikan?

11 Apakah Anda pernah mengalami penganiayaan?

12 Apakah terdapat karyawan yang berisiko melakukan tindakan

kekerasan?

13 Apakah pernah terjadi pelecehan baik dalam bentuk fisik, verbal,

tertulis, gestural, dan emosional?

14 Apakah terdapat karyawan lain yang berisiko melakukan tindakan

pelecehan seksual?

15 Apakah terdapat lembar data keselamatan?

16 Apakah pekerja berada dalam posisi yang sama dalam bekerja?

Jika ya tuliskan berapa lama ............
17 Apakah pekerja dibebani oleh beban kerja yang tinggi?

18 Apakah ada Repetitive Movement (gerakan berulang / terus menerus

selama mengerjakan sesuatu pekerjaan)
19 Apakah ada Static Posture (tidak ada perubahan posisi dalam jangka
waktu lama)
20 Apakah ada Manual Handing ( melakukan kegiatan pengangkatan,
penurunan, mendorong, menarik, mengangkut, dan memindahkan
barang secara manual)
21 Apakah ada Postur Janggal (deviasi / pergeseran dari gerakan tubuh
atau anggota gerak yang dilakukan oleh pekerja saat melakukan
aktifitas dari postur atau posisi normal secara berulang ulang dalam
waktu yang relatif lama
Apakah
22 Apakah anda sudah berusaha mengurangi/ mengatasi ketidaknyamanan
tersebut?
Jelaskan secara singkat bagaimana cara anda mengurangi/ mengatasinya …

Apakah anda mengetahui standar keselamatan kerja yang harus anda lakukan selama bekerja?

Ya
Tidak
Bagaimana pihak manajemen melakukan sosialisasi standar keselamatan kerja yang harus oleh semua
pekerja?

Sangat sesuai
Sesuai
Tidak sesuai
Sangat tidak sesuai
Keterangan pengisian:

 Sangat sesuai = dibuat dengan sempurna sesuai dengan standard pembuatan

 Sesuai = dibuat dengan baik sesuai dengan standard pembuatan
 Tidak sesuai = dibuat dengan tidak sesuai dengan standard pembuatan
 Sangat tidak sesuai = dibuat dengan sangat tidak sesuai dengan standard pembuatan

PELAYANAN KESEHATAN

Kondisi fasilitas kesehatan

Sebutkan fasilitas kesehatan apa saja yang anda perlukan?

…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..

Tenaga kesehatan yang tersedia

Bagaimana kualitas pelayanan tenaga kesehatan menurut anda?

Buruk
Cukup
Baik
Sangat baik
Apakah kolaborasi antar tenaga kesehatan terjalin dengan baik?

Ya
Tidak

LAINNYA
 Berapa lama anda bekerja dalam seminggu? ….. jam
 Berapa lama anda bekerja dalam satu kali shift? …… jam
 Apakah perusahaan memberlakukan sistem lembur?
Tidak
Ya, dengan alasan …..
 Apakah pekerja mendapatkan asuransi kesehatan?
Tidak
Ya, sebutkan …
Terimakasih untuk kesediannya 
 DAFTAR PUSTAKA

American Board for Occupational Health Nurses. (2013). Occupational health nursing
profession. Hinsdale: American Board for Occupational Health Nurses, Inc.
Oakley, K. (2008). Occupational health nursing. (3rd Ed). West Sussex: JohnWiley & Sons Inc
Stanhope, M., & Lancaster, J. (2012). Public health nursing: Population-centered health care
in the community. Maryland Heights: Mosby.