Kefamenanu, 23 November 2019

Nomor : 001/SC/XI/2019 Kepada

Lampiran : Satu berkas Yth. Bupati Timor Tengah Utara
Hal : Lamaran untuk Mengikuti di-
Seleksi Penerimaan CPNS Kefamenanu
Kab. TTU dari Formasi Umum
TA. 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Selfiana Cunino
Tempat,Tanggal Lahir : Oenopu, 20 September 1996
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas (SMA)
Agama : Katolik
Alamat : Oenopu, RT/RW : 007/004, Desa : T’eba,
Kec. Biboki Tan Pah, Kab. TTU.

Dengan ini mengajukan lamaran untuk mengikuti seleksi penerimaan Calon

Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Timor Tengah Utara melalui
Formasi (Umum) Tahun Anggaran 2019 dengan jenis jabatan yang dilamar sebagai
Tenaga Teknis pada jabatan Pelaksana Pemula/Pemula-Polisi Pamong Praja.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan kelengkapan berkas persyaratan
sebagai berikut:
1. Bukti registrasi pendaftaran dari portal sscn.bkn.go.id;
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
3. Fotokopi ijazah dan transkrip nilai sesuai dengan aslinya dan disahkan oleh
pejabat yang berwenang.
4. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar;
5. Surat Pernyataan Bersedia Tidak Pindah ke Daerah lain paling singkat 25 Tahun
sejak diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Timor Tengah Utara.
6. Surat Pernyataan berisi 5 point.
7. Asli surat keterangan kesehatan yang didalamnya tercantum Tinggi dan Berat
Badan serta menerangkan sehat jasmani dan rohani dari Puskesmas Oenopu.

Demikian permohonan ini, saya ajukan untuk dapat dipertimbangkan dan atas
persetujuan Bapak disampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

Selfiana Cunino
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK PINDAH
KE DAERAH LAIN ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Selfiana Cunino
Tempat,Tanggal Lahir : Oenopu, 20 September 1996
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas (SMA)
Agama : Katolik
Alamat : Oenopu, RT/RW : 007/004, Desa : T’eba, Kec.
Biboki Tan Pah

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia ditempatkan di lingkungan Pemerintah Kabupaten Timor Tengah Utara

apabila lulus seleksi dan diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun
Anggaran 2019;
2. Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah baik di dalam dan atau luar
Instansi Pemerintah Kabupaten Timor Tengah Utara, dalam kurun waktu 25 (dua
puluh lima) tahun apabila lulus dan diangkat sebagai CPNS, kecuali adanya
kebijakan dari Pejabat Pembina Kepegawaian Kabupaten Timor Tengah Utara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Kefamenanu, 22 November 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Selfiana Cunino
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Selfiana Cunino
Tempat,Tanggal Lahir : Oenopu, 20 September 1996
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas (SMA)
Jabatan yang dilamar : Pelaksana Pemula/Pemula –Polisi Pamong Praja
Agama : Katolik
Alamat : Oenopu, RT/RW : 007/004, Desa : T’eba, Kec.
Biboki Tan Pah

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Kefamenanu, 22 November 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Selfiana Cunino