BAB 2

PEMBAHASAN

KONSEP DASAR SISTEM INFORMASI MANAJEMEN dan REKAM MEDIS

I. Konsep Sistem Informasi Manajamen

.1 Definisi Sistem

Sistem merupakan suatu jaringan kerja atau sebuah prosedur yang saling berhubungan,
berkumpul dalam sebuah kesatuan, yang dirancang untuk mencapai suatu tujuan. Sistem
dapat diartikan sebagai suatu kumpulan atau himpunan dari beberapa unsur atau variabel
yang terorganisasi, saling berinteraksi dan saling bergantung satu sama lain.

Selain itu berdasarkan kegunaannya, sistem juga dapat dinilai tidak hanya dari kecanggihan
teknologi yang digunakan saja, namun sejauh mana sistem yang ada dapat membantu
manajemen dalam pelaksanaan dan fungsinya.

1.1 Karakteristik Sistem

Sistem memiliki 9 macam karakteristik, yaitu:

1). Komponen (Components)

Suatu sistem terdiri dari sejumlah komponen yang saling berinteraksi, yang artinya saling
bekerja sama membentuk satu kesatuan. Komponen-komponen sistem atau elemen-elemen
sistem dapat berupa suatu subsistem atau bagian-bagian dari sistem. Setiap subsistem
mempunyai sifat-sifat dari sistem untuk menjalankan suatu fungsi tertentu mempengaruhi
proses sistem secara keseluruhan.

2). Batasan sistem (Boundary)

Batasan sistem (boundary) merupakan daerah yang membatasi antara suatu sistem dengan
sistem yang lainnya atau dengan lingkungan luarnya. Batasan suatu sistem menunjukan ruang
lingkup dari sistem tersebut.

3). Lingkungan Luar Sistem (Environment)

Lingkungan luar (evinronment) dari suatu sistem adalah apapun diluar batas sistem yang
mempengaruhi operasi. Lingkungan luar sistem dapat bersifat menguntungkan dana dapat
juga bersifat menguntungkan sistem tersebut. Lingkungan luar yang menguntungkan berupa
energi dari sistem dan dengan demikian harus tetap dijaga dan dipelihara. Sedang lingkungan
luar yang merugikan harus ditahan dan dikendalikan, kalau tidak maka
akanmenggangukalangsungan hidup dari sistem.
4). Penghubung Sistem (Interface)

Penghubung (interface) merupakan media penghubung antara satu subsistem dengan

subsistem yang lainnya. Melalui penghubung ini memungkinkan sumber-sumber daya
mengalir dari satu subsistem ke subsistem yang lainnya. Dengan penghubung satu subsistem
dapat berintegrasi dengan subsistem yang lainya membentuk satu kesatuan.

5). Penyimpanan Sistem (Storage)

Merupakan sebuah ruang untung menyimpan komponen, data, dan informasi di dalam sebuah
sistem. Sehingga operasi dan mekanisme kerja dari sebuah sistem dapat berjalan sesuai
dengan fungsinya.

6). Masukan Sistem (Input)

Masukan (input) sistem adalah energi yang masukan kedalam sistem. masukan dapat berupa
masukan perawatan (maintenance input), dan masukan sinyal (signal input). Maintenance
input adalah energi yang dimasukkan supaya tersebut dapat beroperasi. Signal input adalah
energi yang diproses untuk didapatkan keluaran. Sebagai contoh didalam komputernya dan
data adalah signal input untuk diolah menjadi informasi.

7). Keluaran Sistem (Ouput)

Keluaran (output) sistem adalah hasil dari energi yang diolah dan diklafikasikan menjadi
keluaran yang berguna dan sisa pembuangan. Misalnya untuk sistem komputer, panas yang
dihasilkan adalah keluaran yang tidak berguna dan merupakan hasil sisa pembuangan, sedang
informasi adalah keluaran yang dibutuhkan.

8). Pengolahan Sistem (Process)

Suatu sistem dapat mempunyai suatu bagian pengolah yang akan merubah masukan menjadi
keluaran. suatu sistem produksi akan mengolah masukan berupa bahan baku dan bahan-bahan
yang lain menjadi keluaran berupa barang jadi.

9). Sasaran Sistem (Objective)

Sebuah sistem sudah tentu mempunyai sasaran ataupun tujuan. Dengan adanya sasaran
sistem, maka kita dapat menentukan masukan yang dibutuhkan sistem dan keluaran apa yang
akan dihasilkan sistem tersebut dapat dikatakan berhasil apabila mencapai/mengenai sasaran
atau pun tujuan.
 1.2 Klasifikasi Sitem

Sistem dapat diklasifikasikan dan dikelompokan berdasarkan beberapa sudut pandang,

diantaranya :

1. Sistem abstrak, adalah sistem yang berupa pemikiran atau ide – ide yang belum jelas
atau tidak tampak secara fisik.
2. Sistem Fisik, adalah sistem yang ada secara fisik dan dapat terlihat.
3. Sistem tertentu (deterministic system), adalah sistem yang beroperasi dengan tingkah
laku yang sudah dapat diprediksi sehingga keluaran dari sistem dapat diramalkan atau
diprediksi.
4. Sistem tak tentu (probabilistic system), adalah sistem yang kondisi masa depannya
tidak dapat diprediksi karena mengandung unsur probabilitas.
5. Sistem tertutup, adalah sistem yang tidak berhubungan dengan lingkungan luarnya.
6. Sistem terbuka, adalah sistem yang berhubungan dan terpengaruh dengan lingkungan
luarnya.

1.3 Model Umum Sistem

Jika dilihat berdasarkan karakteristik sebuah sistem, maka secara umum kerja dari sebuah
sistem adalah menangkap atau menerima sebuah masukan (input) dan nantinya akan diolah
menjadi sebuah keluaran yang dapat dimanfaatkan berdasarkan tujuan dari sebuah sistem.

Dalam proses kerjanya, antara input, output, proses, dan output akan saling berkaitan dan
tidak dapat dipisahkan, antara satu dengan yang lainnya.

2. Definisi Informasi

Informasi adalah salah satu alat untuk menentukan sikap atau juga merupakan elemen penting
dalam penyusunan sebuah konsep, gagasan, dan menentukan sebuah keputusan. Informasi
berfungsi sebagai sarana menambah pengetahuan atau mengurangi ketidakpastian.

Selai itu kualitas informasi dapat dilihat dari dimensi-dimensi yang dimiliki oleh informasi
itu sendiri, yaitu:

1. Akurat (accurate), bararti informasi harus bebas dari kesalahan-kesalahan

dan tidak bias atau menyesatkan. Akurat berarti informasi harus jelas dan
mencerminkan maksudnya.
 2. Tepat pada waktunya (timeliness), berarti informasi yang akan datang pada
penerima tidak boleh terlambat. Informasi yang sudah usang tidak akan
memiliki nilai lagi.
3. Relevan (relevance), berarti informasi tersebut memiliki manfaat untuk
pemakainya

Konsep Dasar Sistem Informasi

Sistem Informasi adalah suatu sistem yang mempertemukan kebutuhan pengolahan transaksi
harian dan akan mendukung fungsi operasional organisasi, untuk dapat menyediakan laporan
yang diperlukan oleh pihak terkait. Serta merupakan suatu sistem yang tujuannya
menghasilkan suatu informasi.

Sistem informasi merupakan sebuah alat atau sarana yang bertujuan untuk mengolah data
menjadi informasi, yang dapat dimanfaatkan oleh pengambil keputusan. Sistem informasi
juga dapat diartikan sebagai media untuk membagikan dan menyebarluaskan informasi
kepada pengguna informasi secara cepat dan tepat.

Selain itu, menurut (Nugroho 2010), sistem informasi tidak lepas dari sistem secara umum
dan informasi itu sendiri. Sistem juga merupakan suatu bentuk integrasi antara satu
komponen dengan komponen yang lainnya dan memiliki sasaran yang sama, sedangkan
informasi merupakan data yang telah diolah menjadi bentuk yang lebih berarti bagi
pengambil keputusan.

2.1 Komponen Sistem Informasi

1. Perangkat keras (hardware)

mencakup peranti-peranti fisik sepertikomputer dan printer.
2. Perangkat lunak (software) atau program
sekumpulan instruksi yangmemungkinkan perangkat keras untuk dapat
memproses data.
3. Prosedur
sekumpulan aturan yang dipakaiuntuk mewujudkan pemrosesan data dan
pembangkitan keluaran yang dikehedaki.
4. User
semua pihak yang bertanggung jawab dalam
pengembangansisteminformasi, pemrosesan, dan penggunaan keluaran
sistem informasi.
5. Basis data (database)
sekumpulan tabel, hubungan, dan Iain-lain yang berkaitan dengan
penyimpanan data.
6. Jaringan komputer dan komunikasi data (Network)
 sistem penghubung yang memungkinkan sumber (resources) dipakai
secara bersama atau diaksesoleh sejumlah pemakai.

3.Definisi Sistem Informasi Manajemen

Sistem Informasi Manajemen Sistem informasi manajemen adalah suatu sistem penting
dalam melakukan pengumpulan, proses, penyimpanan, penganalisisan data, hingga
penyebaran mengenai data tersebut. Dalam hal ini, sistem informasi manajemen (SIM), tidak
hanya bertujuan untuk menghasilkan pelaporan atau informasi saja, namun juga mengelola
agar operasional sebuah organisasi atau manajemen menjadi lebih efektif dan efisien.

Pengertian mengenai sistem informasi manajemen tahun 1999 merujuk pada tiga penulis
yaitu, Turban, McLean, dan juga Waterbe. Dituangkan dalam sebuah buku yang berjudul
Information Technology for Management Making Connection for Strategies Advanteges.

W. Kroeber mendefinisikan Sistem Informasi Manajemen, sebagai sejumlah proses dalam

menyajikan informasi kepada para manajer yang digunakan untuk mendukung kegiatan
operasional serta pengambilan sebuah keputusan didalam suatu organisasi.

Senada Dengan Donald W. Kroeber, Gordon B. Davis juga mengatakan hal yang senada,
Gordon B. Davis mengartikan Sistem Informasi Manajemen sebagai sebuah sistem yang
terintegrasi dimana sistem tersebut menyajikan informasi yang berguna untuk menunjang
operasional manajemen dan berfungsi sebagai bahan pengambilan keputusan dalam suatu
organisasi.

Dari semua pengertian yang disebutkan di atas mengarah pada tiga proses manajemen, yaitu
perencanaan, pengendalian, serta pengambilan keputusan. Perencanaan penting
untukmelakukan formulasi terkait tujuan yang hendak dicapai. Pengendalian penting untuk
melakukan implementasi dan monitoring dari pelaksanaan formulasi tersebut. Pengambilan
keputusan penting untuk melakukan pemikiran yang bijak. Menentukan mana dari beberapa
alternatif yang dibuat dengan mengandalkan formulasi dan monitoring terbaik.

Ilmu sistem informasi manajemen akan dapat dijalankan asalkan sumber daya manusia dalam
organisasi atau kelompok tersebut memang dapat diandalkan. Tanpa memiliki sumber daya
manusia yang paham dengan ilmu pengetahuan sistem informasi manajemen, maka SIM
diterapkan secara baik. Sumberdaya manusia itu sendiri juga penting untuk dapat menerapkan
fungsi dan tujuan dari sistem informasi manajemen.
 3.1 fungsi sistem informasi manajemen
Beberapa kegunaan atau fungsi sistem informasi manajemen dalam perusahaan antara lain
adalah sebagai berikut :

1. Meningkatkan aksesibilitas data yang tersaji secara tepat waktu dan akurat bagi
para pemakai, tanpa mengharuskan adanya perantara sistem informasi.
2. Menjamin tersedianya kualitas dan keterampilan dalam memanfaatkan sistem
informasi secara kritis.
3. Mengembangkan proses perencanaan yang efektif.
4. Mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan akan keterampilan pendukung sistem
informasi.
5. Menetapkan investasi yang akan diarahkan pada sistem informasi.
6. Mengantisipasi dan memahami konsekuensi-konsekuensi ekonomis dari sistem
informasi dan teknologi baru.
7. Memperbaiki produktivitas dalam aplikasi pengembangan dan pemeliharaan
sistem.
8. Organisasi menggunakan sistem informasi untuk mengolah transaksi-transaksi,
mengurangi biaya dan menghasilkan pendapatan sebagai salah satu produk atau
pelayanan mereka.
9. Perusahaan menggunakan sistem informasi untuk mempertahankan persediaan
pada tingkat paling rendah agar konsisten dengan jenis barang yang tersedia.
10. Sistem Informasi Untuk Pengendalian Operasional. Pengendalian operasional
adalah proses pemantapan agar kegiatan operasional dilaksanakan secara
efektif dan efisien. Pengendalian operasional menggunakan prosedur dan
aturan keputusan yang sudah ditentukan lebih dahulu. Sebagian besar
keputusan bisa diprogramkan.
11. Sistem Informasi Untuk Pengendalian Manajemen. Informasi pengendalian
manajemen diperlukan oleh manajer departemen untuk mengukur pekerjaan,
memutuskan tindakan pengendalian, merumuskan aturan keputusan baru untuk
diterapkan personalia operasional, dna mengalokasi sumber daya.
12. Sistem Informasi Untuk Perencanaan Strategis. Tujuan perencanaan strategis
adalah untuk mengembangkan strategi dimana suatu organisasi akan mampu
mencapai tujuannya. Horison waktu untuk perencanaan strategis cenderung
lama, sehingga perubahan mendasar dalam organisasi bisa diadakan.
 3.2 kelebihan sistem informasi manajemen

1. Sistem informasi dapat menolong operasi perusahaan menjadi lebih efisien.

Efisiensi operasional membuat perusahaan dapat menjalankan strategi keunggulan
biaya (low-cost leadership). Dengan menanamkan investasi pada teknologi sistem
informasi, perusahaan juga dapat menanamkan rintangan untuk memasuki industri
tersebut (barriers to entry) dengan jalan meningkatkan besarnya investasi atau
kerumitan teknologi yang diperlukan untuk memasuki persaingan pasar. Selain itu,
cara lain yang dapat ditempuh adalah mengikat (lock in) konsumen dan pemasok
dengan cara membangun hubungan baru yang lebih bernilai dengan mereka.
2. Memperkenalkan inovasi dalam bisnis Penggunaan ATM (automated teller machine)
dalam perbankan merupakan contoh yang baik dari inovasi teknologi sistem
informasi.
Dengan adanya ATM, bank-bank besar dapat memperoleh keuntungan strategis
melebihi pesaing mereka yang berlangsung beberapa tahun. Penekanan utama dalam
sistem informasi strategis adalah membangun biaya pertukaran (switching costs) ke
dalam hubungan antara perusahaan dengan konsumen atau pemasoknya. Sebuah
contoh yang bagus dari hal ini adalah sistem reservasi penerbangan terkomputerisasi
yang ditawarkan kepada agen perjalanan oleh perusahaan penerbangan besar. Bila
sebuah agen perjalanan telah menjalankan sistem reservasi terkomputerisasi
tersebut,maka mereka akan segan untuk menggunakan sistem reservasi dari
penerbangan lain.
3. Membangun sumber-sumber informasi strategis.
Teknologi sistem informasi memampukan perusahaan untuk membangun sumber
informasi strategis sehingga mendapat kesempatan dalam keuntungan strategis. Hal
ini berarti memperoleh perangkat keras dan perangkat lunak, mengembangkan
jaringan telekomunikasi, menyewa spesialis sistem informasi, dan melatih end users.

3.3kekurangan sistem informasi manajemen

Dapat memberikan dampak bagi lingkungan sosial seperti pengurangan tenaga kerja,
sehingga dapat menambah angka pengangguran. Selain itu dengan adanya SIM tersebut
membuat ketergantungan manusia terhadap SIM tersebut, sehingga mengesampingkan
rasionalitas manusia itu sendiri.
 3.4 Contoh Sistem Informasi Manajemen

Contoh Informasi Manajemen dalam Perusahaan atau Organisasi adalah sebagai berikut :
1. Enterprise Resource Planning | ERP
Enterprise rouserce planning (ERP) merupakan sebuah sistem terintegrasi
yang memudahkan manajemen dalam melakukan perencanaan terhadap sumber
daya yang dimiliki.
Penerapan enterprise resource planning menggunakan teknologi
informasi yang berupa perangkat lunak (software) dan perangkat keras
(hardware) yang merangkum aktivitas perusahaan dan mengolahnya menjadi
sebuah informasi.
Informasi yang dihasilkan oleh sistem ERP ini mempunyai basis data
yang sama dan akan digunakan oleh manajemen untuk menyusun perencanaan
perusahaan untuk mengelola sumber daya yang dimiliki.
Mau diapakan sumber daya perusahaan seperti sumber daya manusia,
dana, material, mesin, metode dan sumber daya lain bisa dipengaruhi oleh
informasi yang dihasilkan sistem ERP ini.
Informasi hasil ERP digunakan dalam mengintegrasikan kerja antar lini
perusahaan, antar bidang kerja masing masing departemen diperusahaan.
ERP menjadi jembatan yang menghubungkan sekat-sekat yang ada pada
perusahaan misalnya bagian accounting, finance, marketing, human resource dan
bagian yang lain dalam perusahaan bisa dengan mudah melakukan komunikasi
dan integrasi informasi.

2. Decision Support System (DSS) Sistem Pendukung Keputusan

Decision support system atau sistem pendukung keputusan adalah
sistem informasi yang berbasis komputer yang mengamati lingkungan
perusahaan dan menjadi informasi pendukung dalam pengambilan keputusan
bisnis. Sistem informasi DSS mencari solusi terhadap masalah yang ada
dengan respon yang cepat dalam kondisi yang selalu berubah.

Sistem informasi DSS mengolah data mentah, dokumen, model bisnis

dan bahkan pengetahuan pribadi manajemen untuk mengambil keputusan dan
mengatasi masalah yang muncul. Sistem informasi DSS mengelola data terkini
dalam jumlah yang besar, mengolah data penjualan, perkiraan pendapatan dan
data lainnya yang dibutuhkan.

Dengan menjalankan aplikasi sistem informasi DSS, manajemen bisa

memiliki pandangan baru terhadap masalah yang ada, menguatkan kontrol,
 mempercepat waktu, menghemat biaya dan meningkatkan produktivitas serta
efektivitas manajer sehingga manajemen bisa melakukan pekerjaan lebih cepat
dengan usaha yang sedikit.

3. Informatic Management System (IMS) Sistem Manajemen Informasi

Informatic Management System (IMS) adalah sebuah aplikasi komputerisasi
yang menyajikan informasi yang terpadu yang mengambil informasi dari
beberapa database dan berbagai sumber. Informasi yang dihasilkan lebih detail,
merangkum data informasi yang telah terpilih dan membantu dalam analisa
pengambilan keputusan.

Informasi IMS contohnya informasi tentang perhitungan harga pokok produk

barang atau jasa, informasi keuangan, informasi tentang aliran bahan dan
produk, informasi pemasaran seperti pengembangan produk dan distribusinya,
dan juga informasi tentang sumber daya manusia seperti perekrutan atau seleksi
dan pelatihan SDM.

Sistem informasi IMS membuat laporan secara periodik (mingguan, bulanan,

atau harian) mengenai ringkasan aktivitas secara detail. IMS juga menyusun
laporan tertentu apabila ada permintaan dari seseorang atau laporan yang
disusun secara mendadak yang memerlukan tindakan segera.

II. Konsep Rekam Medis

2.1 Definisi Rekam Medis

Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang
identitas, anamneses,pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosia serta segala pelayanan dan
tindakan medis yang di berikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang di rawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat( Depkes RI 2006 ).

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan No.269/Menkes/PER/III/2008, rekam medis

merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien ,
pemeriksaan , pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.

Menurut Hanafiah dan Amir (2008), rekam medis adalah kumpulan keterangan
tentang identitas,hasil anamnesis,pemeriksaan dan catatan segala kegiataan para pelayanan
kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. Catatan ini berupa tulisan ataupun gambar, dan
belakangan ini dapat pula berupa rekaman elektronik, seperti komputer, mikrofilm, dan
rekaman suara.
Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan dokumen yang berisi
tentang kondisi keadaan pasien, tetapi jika di kaji lebih mendalam rekam medis
mempunyai makna yang lebih kompleks tidak hanya catatan biasa, karena didalam catatan
tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan di
jadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun
tindakan medis lainya yang di berikan kepada seorang pasien yang datang kerumah
sakit(Depkes RI 2006 ).

2.1.1 Sejarah Rekam Medis

Sejak 3000-2500 S.M lahirnya rekam medis telah ada berjalan sejajar dengan
lahirnya ilmu kedokteran.Pada masa tersebut, kegiatan pencatatan Rekam Medis di
lakukan masih sangat primitif yakni dinding gua dan daun-daun yang kering. Pada 460
S.M. Bapak ilmu kedokteran “ Hippoctares” telah membuat sumpah Hippocrates dan
banyak menulis tentang pengobatan penyakit, observasi penelitian yang cermat dan sampai
kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasienya ( Rekam Medis) hingga kini masih dapat
di baca oleh para dokter, di susun kembali oleh galen yang hidup 600 tahun setelah
“Hippocrates” sehingga zaman tersebut telah mempunyai mahalah kedokteran bernama
Romana acta diuma (Depkes RI 2006).

2.1.2 Tujuan dan Manfaat Rekam Medis

Menurut Hanafiah dan Amir (2008) , ada delapan kegunaan rekam medis dirumah
sakit yang disebut sebagai Communication ,Information ,Administrative, Legal, Financial,
Research, Education, Documentary(CIALFRED) , yaitu :

1. Communication use
Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainya yang ikut ambil bagian
dalam memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan pasien.

2. Information use
Merupakan dasar untuk perencanaan pengobatan dan perawatan yang harus

diberikan kepada pasien.Segala instruksi kepada perawat atau komunikasi

sesama dokter ditulis agar rencana pengobatan dapat dilaksanakan.

3. Administrative use
Adanya nilai administrasi dalam suatu rekam medis dikarenakan bahwa

isinya menyangkut tindakan-tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung

jawab sebagai tenaga medis dengan paramedik dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.
 4. Legal use
Hal ini menyangkut masalah adanya jaminan kesehatan hukum (legal) atas
dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan serta persediaan bahan tanda
bukti untuk menegakkan keadilan.

5. Financial use
Rekam medis ini mempunyai nilai keuangan (financial ) karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan
medis di rumah sakit, tanpa adanya catatan tindakan pelayanan maka
pembayaran tidak dapat di pertanggungjawabkan.

6. Research use
Nilai penelitian dalam suatu berkas rekam medis di karenakan bahwa isinya
mengandung data atau informasi yang dapat di pergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

7. Education use
Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai pendidikan adalah isinya
menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari
kegiatan pelayana medik yang diberikan kepada pasien.Informasi tersebut
dapat di pergunakan sebagi bahan referensi pengajaran di bidang profesi bagi
di pemakai.

8. Documentary use
Nilai dokumentasi dalam rekam medis ini berdasarkan isi yang menjadi
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan di pakai bahan
pertanggungjawaban dan pelaporan rumah sakit.

Adapun tujuan utama dari rekam medis terjadi dalam 5 kepentingan, yaitu :

1. Pasien , rekam kesehatan merupakan alat bukti utama yang mampu

membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah
mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan disarana pelayanan
kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya.

2. Pelayananpasien , rekam kesehatan mendokumentasikan pelayanan yang

diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang
bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian
rekaman itu membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan
dan penentuan diagnosis pasien. Rekam medis juga sebagai saran
komunikasi antar Negara lain yang sama-sama terlibat dalam menangani
 dan merawat pasien. Rekaman yang rinci dan bermanfaat menjadi alat
penting dalam menilai dan mengelola resiko manajemen. Selain itu rekam
medis setiap pasien juga berfungsi sebagai tanda bukti sah yang dapat di
pertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu rekam medis yang
lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data/informasi tentang
pemberian pelayana kesehatan secara jelas.

3. Manajemen pelayanan , rekam medis yang lengkap memuat segala

aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga di gunakan
dalam menganalisi berbagai penyakit,menyusun pedoman praktik, serta
untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan.

4. Menunjang pelayanan , rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan

aktivitas yang berkaitan denga penanganan sumber-sumber yang ada pada
organisasi pelayanan di RS , menganlisis kecendrungan yang terjadi dan
mengkomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda.

5. Pembiayaan , rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian

pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan
besarnya pembayaran yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui
asuransi.

Manfaat rekam medis dalam Manual Rekam Medis (2007) disebutkan 6 manfaat yaitu:

1) Pengobatan Pasien

Rekam Medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan

dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan
tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien

2) Peningkatan Kualitas Pelayanan

Membuat Rekam Medis bagi penyelenggraan praktik kedokteran dengan

jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi
tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
 3) Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronoligis
penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat
untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di
bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.

4) Pembiayaan
Berkas medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan.Catatan
tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.

5) Statistik Kesehatan
rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya
untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk
menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.

6) Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik

Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat
dalam penyelesaian masalah hukum , disiplin dan etik.

2.1.3 FungsiRekamMedis
1. Fungsiutama RK (kertas) atau RK elektronik (RKE) adalahuntukmenyimpan data
daninformasipelayananpasien
2. Dg semakinkompleksnyayankes, RKE lebihberfungsidibanding RM kertas,
karenaberbagaifungsitambahan lain
dimungkinkansehinggasemakinmenjadikannyasbgalatinteraktifdlmmemecahkanmasalahklinis
danpengambilankeputusan

2.1.4 Standar Rekam Medis

Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit, standar Pelayanan
Rekam Medis dan Manajemen Informasi Kesehatan antara lain ditetapkan sebagai berikut:

1. Rumah sakit harus menyelenggarakan manajemen Informasi kesehatan

yang bersumber pada rekam medis yang handal dan profesional.

2. Adanya panitia rekam medis dan manajemen informasi kesehatan yang

bertanggung jawab pada pimpinan rumah sakit dengan tugas sebagai
berikut:
 a. Menentukan standar dan kebijakan pelayanan.

b. Mengusulkan bentuk formulir rekam medis

c. Menganalisis tingkat kualitas informasi dan rekam medis rumah

sakit.

d. Menentukan jadwal dan materi rapat rutin panitia rekam medis dan
manajemen informasi kesehatan.

3. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan dipimpin oleh

kepada dengan latar belakang pendidikan dan pengalaman yang sesuai.

4. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan mempunyai

lokasi sedemikian rupa sehingga pengambilan dan distribusi rekam
medis lancar.

5. Ruang kerja harus memadai bagi kepentingan staf, penyimpanan rekam

medis, penempatan (microfilm, computer, printer, dll) .
2.1.5 Mutu rekam medis

Menurut Schoeder dalam Sunartini (2003) mutu pelayanan rumah sakit merupakan
suatu kesepakatan dan pendekatan untuk meningkatkan mutu setiap proses pelayanan
secara berkesinambungaan pada setiap dan antar bagian organisasi yang bertujuan untuk
memenuhi bahkan melebihi harapan pelanggan. Mutu rekam medis akan menggambarkan
mutu pelayanan kesehatan yang diselenggarakan. Menurut Hatta (2003), syarat rekam
medis yang bermutu adalah:

1. Akurat: agar data menggambarkan proses atau hasil pemeriksaan pasien

di ukur secara benar

2. Lengkap: agar data mencakup seluruh karakteristik pasien dan sistim yang
dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran

3. Dapat dipercaya: agar dapat digunakan dalam berbagai kepentingan

 4. Valid: Agar data dianggap sah dan sesuai dengan gambaran proses atau
hasil akhir yang diukur

5. Tepat waktu: agar sedapat mungkin data dikumpulkan dan dilaporkan

mendekati waktu episode pelayanan

6. Dapat digunakan: agar data yang bermutu menggambarkan bahasa dan

bentuk sehingga diinterpretasi, dianalisis untuk pengambil keputusan

7. Seragam: agar definisi elemen data dibakukan dalam organisasi dan

penggunaannya konsisten dengan definisi di luar organisasi.

8 Terjamin : agar data yang bermutu menjamin kerahasiaan informasi

spesifik pasien.

9 Mudah di peroleh : agar data yang bermutu dapat diperoleh melalui

komunikasi langsung dengan tenaga kesehatan, pasien, rekam medis, dan
sumber-sumber lain.

10 Dapat dibandingkan : agar data yang bermutu terevaluasi dengan

menggunakan referensi data dasar yang berhubungan, sumber-sumber riset
dan literatur.

2.1.6 Isi Rekam Medis

Menurut Peraturan Menteri kesehatan RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 pasal 3 ayat

2 tentang isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat :

1. Identitas pasien
2.Tanggal waktu
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit.
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan/atau tindakan
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan
 9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
Secara umum isi Rekam Medis dapat dibagi dalam dua kelompok data yaitu :

1. Data medis atau data klinis

Yang termasuk data medis adalah segala tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik,
diagnosis, pengobatan serta hasilnya, laporan dokter,perawat, hasil pemeriksaan
laboratorium, ronsen dsb

2. Data sosiologis atau data non-medis

Yang termasuk data in adalah segala dat alain yang tidak berkaitan langsung dengan data
medis, seperti data identitas, data sosial ekonomi,alamat dan sebagainya.

2.1.7 Pencacatan Rekam Medis

Dalam buku Kumpulan Undang-Undang Kesehatan, setiap catatan dalam rekam

medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberi pelayanan
atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi
elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor
identitas pribadi/personal identificationnumber (PIN). Dalam pencatatan atau pengisian
dokumen rekam medis, dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainya nonprofesi
bertanggungj jawab akan kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis, hal ini telah
diatur dalam anggaran dasar,peraturan, dan panduan kerja rumah sakit.

Dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum dilakukan tindakan
pelayanan kesehatan yang akan diberikan kepada para penerima pelayanan
tersebut,riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap diisi oleh dokter atau
para petugas/tenaga kesehatan yang terkait. Dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang
atau setelah mendapatkan pelayanan medis yang diberikan oleh tenaga kesehatan,semua
rekam medis harus diberi kode indeks termasuk ringkasan riwayat keluar(resume).
Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh dokter atau tenaga kesehatan lainya maupun
yang berhak dirumah sakit tersebut, dan pasien yang masuk diberi catatan tanggal , jam
dan nama pemeriksa. Tiap rekam medis identifikasi pasien mulai dari :

1. Nomor rekammedis / registrasi ,

2. Nama lengkap pasien (ayah/suami/istri/sendiri)
3. Alamat lengkap
4. Jenis kelamin
5. Orang yang perlu dihubungi
Rekam medis mencantumkan diagnosis sementara dan diagnosis akhir saat pasien pulang.
Rekam medis yang mencakup tentang riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi
penyakit pasien meliputi :Riwayat penyakit keluarga,Keadaan sosial,Riwayat dan
perjalanan penyakit,Keadaan sekarang,Tanda bahaya/peringatan misalnya alergi harus
ditulis dihalaman depan rekam medis.

Singkatan dan simbol yang digunakan ,dalam pengisian rekam medis harus diakui
dan berlaku secara umum. Semua hasil laporan asli yang dilakukan oleh dokter atau tenaga
kesehatan disimpan dalam rekam medis aktif maupun non aktif. Dan kebijakan mengenai
penyimpanan peraturan prosedur tersebut dapat ditinjau 3 tahun.

Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan
berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas
kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian
dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini
dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam Medis dan pedoman
pelaksanaanya.

2.1.8 Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Tetapi jika di analisa, konsep
kerahasiaan ini maka akan banyak ditemui pengecualian. Dan yang menjadi masalah disini
ialah bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana rekam medis
dirahasiakan.Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan
hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran
sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
(Depkes RI 2006).

Pada dasarnya terdapat dua kategori infromasi yang mengandung nilai kerahasiaan
dan ada yang tidak. Informasi yang mengandung nilai kerahasian meliputi hasil
pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak
boleh disebar luaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena menyangkut
informasi pribadi individu si pasien.Jenis informasi yang tidak mengandung nilai
kerahasiaan adalah identitas (nama,alamat,dan lain-lain) serta informasi lain yang tidak
mengandung nilai medis. Namun perlu diingat bahwa karena diagnose akhir pasien
mengandung nilai medis, maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disebarluakan kepada
pihak yang tidak berwenang(Depkes RI 2006).

2.1.9Kepemilikan dan PenyimpananRekam Medis

Penentuan pemilikan rekam medis telah tercantum dalam Undang-Undang tentang

Praktik Kedokteran menyatakan berkas rekam medis menjadi milik rumah sakit,
sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien.

Sedangkan penyimpanan rekam medis tertera dalam pasal 8 permenkes

No.269/MENKES/PER/III/2008 menyatakan secara tegas bahwa Rekam Medis harus
disimpan sekurang - kurangnya selama 5 tahun terhitung sejak saat pasien terakhir obat.
 Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi dan
pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan Menteri
Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25 tahun.Jelas
sekali bahwa rekam medis dimiliki 2 pihak ialah pihak rumah sakit dan pihak pasien.
Pihak rumah sakit memiliki berkasnya dan menyimpanya serta melindungi kerahasiaan
isinya dan pihak pasien memiliki isinya rekam medis (Amein,2003) .

Berkas yang telah habis masa penyimpananya dapat dimusnahkan, kecuali jika ada
halangan oleh peraturan lain. Khususnya untuk kasus yang menjadi perkara pengadilan,
American Medical Record Association dan American hospital association membuat
peraturanlebih lanjut dalam Statement On Preservation Of Patient Medical Records In
Healthcare Institutions. Dalam aturan tersebut dikatakan bahwa pada kasus biasa berkas
rekam medis disimpan sampai 10 tahun terhitung dari saat pasien terakhir berobat.
Sedangkan pada kasus yang diperkirakan di pengadilan, penyimpanan berkas rekam
medisnya lebih lama lagi yaitu 10 tahun kemudian terhitung sejak perkara terakhir
selesainya.

2.1.10 Pertanggngjawaban Terhadap Rekam Medis

Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia, hal ini sesuai dalam Dirjen Bina
Pelayanan Medik (2006) tentang Pedoman Penyelenggaraan dan

Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Rumah sakit bertanggungjawab untuk
melindungi informasi yang ada didalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya
keterangan ataupun memalsukan data yang ada didalam berkas rekam medis atau
dipergunakan oleh orang yang tidak berwenang menggunakannya. Adapun tanggung
jawab itu dibebankan kepada :

1. Tanggungjawab dokter,dokter gigi dan tenaga kesehatan yang merawat

Pengisian dapat didelegasikan kepada asisten yang dibawah dokter

yang merawat, tetapi tanggungjawab utama tetap ada ditangan dokter
yang merawat

2. Tanggung jawab petugas rekam medis

Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi

kualitas rekam medis itu sendiri guna menjamin keakuratan dan
kelengkapan isi rekam medis, sehubungan dengan hal tersebut diatas
petugas rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut :

1. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan

keluar, sesuai dengan istilah terminologi yang dipergunakan, semua
 diagnosa serta tindakan pembedahan yang dilakukan harus di catat
di dalam resume akhir.
2. Penggunaan simbol dan singkatan tidak dibenarkan
3. Catatan yang dibuat oleh dokter yang merawat harus disertai
tanggal dan di bubuhi tanda tangan dokter yang bersangkutan.
4. Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, resume akhir serta lembar
ringkasan dan keluar harus diisi dengan lengkap dan tidak cukup
apabila hanya di tanda tangani oleh seorang dokter saja.
5. Laporan riwayat penyakit, dan pemeriksaan fisik harus di catat
dengan lengkap dan berisi semua catatan mengenai diri pasien baik
yang positif maupun yang negatif.
6. Catatan perkembangan, memberikan gambran kronologis dan
analisis klinis mengenai keadaan diri pasien.
7. Hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan roentgen harsu
dicatat disertai tanda tangan pemeriksa.
8. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan
harus dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter.
9. Semua konsultasi harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani,
dan harus dilaksanakan sesuai dengan peraturan medik yang
berlaku.
10. Hasil konsultasi, mencakup penemuan konsulen pada pemeriksaan
fisik terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya.
11. Pada kasus prenatal dan persalinan, catatan pada saat observasi
dicatat secara lengkap, mencakup hasil test dan semua pemeriksaan
pasa saat prenatal sampai masuk rumah sakit. Pencatatan secara
lengkap mulai dari proses persalinan hingga kelahiran sejak pasien
masuk rumah sakit sampai dengan pasien keluar rumah sakit.
Apabila pasien merupakan pasien rujukan dari luar, maka catatan
observasi dan pengobatan, serta tindakan yang diberikan yang telah
ditanda tangani oleh petugas harus diikut sertakan pada saat pasien
masuk ke rumah sakit.

13. Resume akhir ditulis pada saat pasien pulang rawat ataupun
meninggal, resume harus berisi ringkasan tentang penemuan-
penemuan, kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan saat
pulang, kejadian penting selama pasien dirawat, keadaat saat
pulang, saran dan rencana pengobatan selanjutnya.
 14. Bila dilakukan otopsi, diagnosa sementara/diagnosa anatomi, segera
dicatat (dalam waktu kurang dari 72 jam), keterangan yang lengkap
harus dibuat dan digabungkan dengan berkas rekam medis pasien.
15. Analisa kualitatif dilaksanakan oleh petugas rekam medis guna
mengevaluasi kualitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter.
2.1.11 Aspek Rekam Medis Rekam medis
Aspek Rekam Medis Rekam medis memiliki tujuh aspek, yaitu:
1.Aspek administrasi Rekam medis mempunyai arti administrasi karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab bagi tenaga kesehatan.
2.Aspek medis Rekam medis mempunyai nilai medis karena catatan tersebut dipakai
sebagai dasar merencanakan pengobatan dan perawatan yang akan diberikan.
3.Aspek hukum Rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam usaha menegakkan hukum
serta bukti untuk menegakkan keadilan
4.Aspek keuangan Rekam medis dapat menjadi bahan untuk menetapkan pembayaran
biaya pelayanan kesehatan.
5.Aspek penelitian Rekam medis mempunyai nilai penelitian karena mengandung data
atau informasi sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan.
6.Aspek pendidikan Rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena menyangkut data
informasi tentang perkembangan kronologis pelayanan medik terhadap pasien yang dapat
dipelajari.
7.Aspek dokumentasi Rekam medis mempunyai nilai dekumentasi karena merupakan
sumber yang harus didokumentasikan yang dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban
dan laporan

2.1.12 Dasar hukum yang berkaitPenyelenggaraanRekamMedis

1. UU RI No 10 Tahun 1966 ttgWajibSimpanRahasiaKedokteran

2. UU RI No 29 Tahun 2004 ttgPraktikKedokteran

3. UU RI No 11 Tahun 2008 ttgInformasidanTransaksiElektronik

4. UU RI No 14 Tahun 2008 ttgKeterbukaanInformasiPublik

5. UU RI No 36 Tahun 2009 ttgKesehatan

6. UU RI No 43 Tahun 2009 ttgdokumenKearsipan

7. UU RI No 44 Tahun 2009 ttgRumahSakit

8. PP RI Nomor 32 ttgTenagaKesehatan
9. Permenkes RI No 1045 Tahun 2006 ttgOrganisasidan Tata LaksanaDepkes

10. PeraturanPresiden RI No 54 Tahun 2007 ttgTunjanganJabatanFungsionalDokter, Drg,

Apoteker, AsistenApoteker, PenataLabkes, EpidemiologiKes, EntomologiKes, Sanitarian,
Administrator Kes, PenyuluhKesmas, Perawatgigi, Perawat, nutrisionis, Perawat,
RadiograferdanInformasiKesehatan, danTekmed

11. Permenkes RI No 269 /Menkes/Per/III/2008 ttgRekamMedis

12. Permenkes RI No 290 /Menkes/Per/III/2008 ttgPersetujuanTindakanMedis

13. KepMenpan RI No 135/Kep/M.Pan/12/2002 ttgJabfungPMIKdanAngkaKreditnya

14. Kepmenkes RI No 377/Menkes/XII/2007 ttgStandarProfesi PMIK