ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn/Ny … DENGAN DIAGNOSIS ARITMIA DI RUANG JANTUNG (AL AMANDA)

RSUD ULIN BANJARMASIN

PENGKAJIAN

I. BIODATA
Nama : Ny. N
Umur : 56 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Pendidikan :
Pekerjaan : Pensiunan Guru
Ruangan dirawat : Stroke Center
No. reg : 9-4-xx-xx
Status perkawinan : Menikah
Tanggal masuk RS : 4 Desember 2019
Tanggal pengkajian : 4 Desember 2019
Diagnosis medis : Infark Emboli
Alamat : Anjir, Barito Koala

Identitas penanggung jawab:

Nama : Riduan
Umur : 27 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pendidikan :
Pekerjaan : Guru
Suku/bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Murung Raya
Hubungan dengan klien : Anak

II. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama
- Keluhan saat MRS
 Keluarga pasien mengatakan pasien tiba tiba tidak sadarkan diri dan langsung
dibawa ke rumah sakit

- Keluhan saat pengkajian

Pada saat pengkajian kondisi pasien masih tidak sadar, keluarga pasien mengatakan
kedua tangan dan kaki sebelah kanan pasien mengalami kelemahan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah 3 kali masuk rumah sakit karena stroke, pasien juga mempunyai riwayat
hipertensi.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan ada keluarganya yang menderita penyakit Hipertensi

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum:
- Kesadaran: Stupor
- Vital sign :
N : 118 T : 39.2 TD : 220/100
RR : 57 SpO2 : 92 %
- GCS :E2V1M4
2. Kepala
Kebersihan : Bersih
 Bentuk kepala : Simetris
Keadaan rambut : Bersih
Keadaan kulit kepala : Normal tidak ada lesi
Nyeri kepala/pusing : -

3. Mata
Kebersihan : Bersih
Visus :
Peradangan : Tidak ada peradangan
Sclera : Ikterik
Pupil : Isokor
Gerak bola mata :
Konjungtiva : Anemis
Lapang padang :
Reflex korea :
Rasa nyeri :
Pemakaian alat bantu: Tidak ada

4. Hidung
Kebersihan : Bersih
Struktur : Simetris
Polip : Tidak ada
Sinus : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
Peradangan : Tidak ada
Fungsi penciuman :

5. Telinga
Kebersihan : Bersih
Struktur : Simetris
Nyeri :
Cairan : Tidak ada cairan
Tanda Peradangan : Tidak ada
Fungsi pendengaran :

6. Mulut
Kebersihan : Bersih
Keadaan gigi : Lengkap
Problem menelan :
Bicara :
 Rongga mulut :
Fungsi mengunyah :
Fungsi pengecap :

7. Leher
Vena jugularis : Normal
Arteri karotis : Normal
Pembesaran tiroid : Tidak ada
Pembesaran life : Tidak ada

8. Dada
Bentuk dada : Simetris
Pergerakan/pengembangan thoraks : Normal simetris kiri kanan
Batuk :
Sputum :
Vocal premitus :
Resonansi :
Bunyi nafas :
Bunyi nafas tambahan :

9. Jantung
Ukuran jantung : Normal
Denyut jantung : Normal
Nyeri dada :
Palpitasi :
Bunyi jantung :

10. Abdomen
Warna kulit : Sawo Matang
Bunyi peristaltic : Normal
Kadaan permukaan abdomen : Normal
Pembesaran abdomen : Tidak ada
Nyeri tekan :

11. Genitalia
Kebersihan
Keadaan kelamin luar
Keadaan kandung kemih
Pembesaran kelenjar
 12. Ekstrimitas atas dan bawah
Struktur : Simetris
Keadaan otot :

Tonus otot
Kekuatan sendi
Pola aktivitas
Protesa

13. Kulit
Kebersihan : Bersih
Struktur :
Turgor : Normal
Warna : Sawo Matang
Kelembaban : Normal
Lesi : Tidak ada

IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL

1. Nutrisi
Dirumah:

Di RS:

2. Eliminasi
Dirumah:

Di RS:

3. Personal hygiene
Dirumah:
 Di RS:

4. Istirahat/tidur
Dirumah:

Di RS:

5. Aktivitas
Dirumah:

Di RS:

6. Psikososial
Masalah yang memengaruhi klien

Persepsi terhadap penyakit

Mekanisme koping stress

Dampak penyakit klien terhadap keluarga

Pola interaksi klien dengan orang terdekat

Hubungan klien dengan tenaga kesehatan/perawat

V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
- Agama yang dianut
- Kegiatan spitiual yang dilakukan
 - Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual

VI. DATA PENUNJANG

Hematologi
Hemoglobin : 16.1 g/dl
Leukosit : 14.6 ribu/ul
Eritrosit : 6.01 juta/ul
Hematokrit : 49.0 %
Trombosit : 641 ribu/ul
RDW-CV : 13.3 %
MCV,MCH,MCHC
MCV : 81.5 fl
MCH : 26.8 pg
MCHC : 32.9%
Hitung Jenis
Basofil% : 0.5 %
Eosinofil% : 0.1 %
Neutrofil% : 85.3 %
Limfosit% : 10.3 %
Monosit% : 3.8 %
Basofil# : 0.08 tibu/ul
Eosinofi# : 02 ribu/ul
Neutrofil# : 12.42 ribu/ul
Limfosit# : 1.51 ribu/ul
Monosit# : 0.56 ribu/ul
Diabetes
GDS : 159 mg/dl
Hati dan Pankreas
SGOT : 27 U/L
SGPT : 15 U/L
Ginjal
Ureum : 75 mg/dl
Kreatinin : 2.09 mg/dl
Elektrolit
Natrium : 148 meq/L
Kalium : 4.7 meq/L
Chlorida : 112 Meq/L
TERAPI OBAT
Citicoline 2x500 mg
OMZ 1x40 mg
PCT flash 3x1 g
Ceftriaxone 2x1 g
CPG 1x75 mg
Condasartan 1x16 mg
Amlodipin 1x10 mg