Hari / tanggal : Rabu, 22 April 2021

Ruangan : Stroke Center

Tindakan Keperawatan : Memasang monitoring EKG, saturasi oksigen,

tekanan darah

A. Deskripsi Tindakan
Pasien monitor/ beside monitor adalah suatu alat yang digunakan
untuk memonitor fisiologis pasien. Alat ini biasanya digunakan untuk
memonitor secara continue 4 parameter, yaitu: ECG, tekanan darah,
saturasi oksigen dan respiratori rate.
B. Identitas Pasien
1. Nama Pasien : Tn. M
2. Diagnosis Medis : SNH + HF
3. Tindakan Keperawatan : Memasang monitoring EKG, saturasi

oksigen, tekanan darah

4. Diagnosa Keperawatan : Ganguaan perfusi serebral tidakefektif

5. Data Fokus:
Pasien Tn. M berusia 62 tahun datang dari IGD dengan penurunan
kesadaran & kelemahan anggota gerak kanan kurang lebih 30 menit
sebelum masuk rumah sakit. keadaan umum somnolen, pasien terlihat
lemah, TD : 180/90, N : 85 x/m, SPO2 : 93%, RR : 16 x/m S : 36.6℃.,
pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita DM dan
Hipertensi.
 6. Analisa sintesa (pathway) :

Stroke infark

Gangguan suplai darah oksigen

Penurunan saturasi oksigen

Masker NRM

C. Tujuan tindakan
1. Sebagai acauan dalam pemasangan bedside monitor
2. Menilai tanda-tanda vital pasien
D. Pelaksanaan
1. Persiapan alat
a. Monitor dan aksesoris monitor
b. Handscone
c. Kassa alkohol
d. Bengkok

Persiapan Pasien

a. Berikan penjelasan mengenai prosedur yang akan dilakukan

b. Perhatikan privasi pasien
c. Posisikan pasien senyaman mungkin Pelaksanaan
d. Berikan salam, memanggil nama pasien dengan namanya
e. Jelaskan tujuan prosdur dan lamanya tindakan pada pasien dan
keluarga
f. Jaga privasi pasien
g. Hubungkan humidifier dengan flowmeter oksigen
h. hubungkan flowmeter dengan outlet oksigen sentral/tabung
 i. Pilih canule nasal/sungkup muka
j. Hubungkan dengan flowmeter oksigen
k. Alirkan oksigen dengan memutar selektor sesuai kebutuhan
(12liter)
l. Atur tali pengikat sungkup muka sehingga menutup rapat dan
nyaman, jika perlu memakai kain kasa pada daerah tertekan
m. Jika keluhan sudah membaik lepas nasal kanul atau masker serta
hidung dengan
2. Pelaksanaan
a. Perawat mencuci tangan
b. Pasang handscone
c. Mengucapkan basmalah
d. Lepaskan penutup debu
e. Siapkan aksesoris sesuai dengan kebutuhan dan sesuaikan kabel
pada sambungan yang sudah tersedia
f. Hubungkan alat pada terminal listrik
g. Beri tahu pasien bahwa tindakan akan dilakukan
h. Hidupkan alat dengan menekan tombol ON/OFF
i. Set rentang nilai untuk temperatur, TD, nadi, respirasi dan spO2
j. Bersihkan dada pasien yang akan dipasang elektroda dengan
menggunakan kassa yang sudah disediakan
k. Pasangkan elektroda di dinding dada  RA : ICS 4 kanan  LA :
ICS 6 kanan bawah  RL : ICS 4 kiri  LL : ICS 6 kiri bawah
l. Hubungkan kabel dengan elektroda yang ada di dinding dada
pasien sesuai dengan line yang ada
m. Pasangkan alat ukur tekanan darah
n. Pasangkan oksimeter
o. Lakukan monitoring
p. Pantau display terhadap nadi, respirasi, TD, suhu, dan spO2
q. Rapikan pasien
r. Bereskan alat
s. Perawat cuci tangan
 3. Evaluasi: observasi tanda-tanda vital
4. Dokumentasi: dokumentasikan hasil penilaian dalam catatan observasi

E. Evaluasi
1. Evaluasi Pasien:
- GCS (E2V1M4)
- Kesadaran somnolen
- TTV: TD : 140/90 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
Spo2 : 98%
T : 36,5°C
- Skala otot : 4 4
4 4
Keterangan:
 Derajat 0: tidak terdapat kontraksi otot sama sekali, atau
lumpuh total
 Derajat 1: terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak dapat
menggerakan persendian
 Derajat 2: pasien mampu menggerakkan ekstremitas, namun
gerakan ini tidak mampu melawan gaya berat, misalnya pasien
mampu menggeser lengan namun tidak dapat mengangkatnya
 Derajat 3: kekuatan otot sangat lemah, akan tetapi anggota
tubuh dapat digerakkan melawan gaya gravitasi
 Derajat 4: kekuatan otot lemah, tetapi anggota tubuh dapat
digerakkan melawan gaya gravitasi, dan dapat pula menahan
sedikit tahanan yang diberikan
 Derajat 5: tidak didapatkan kelumpuhan, atau kondisi normal

2. Evaluasi Tindakan :
 Setelah dipasang bedside monitiong tanda-tanda vital bisa dipantau
secara terus menerus, jika ada perbuhan pada tanda-tanda vital bisa
diketahui dengan cepat.
3. Pemeriksaan penunjang:
Mengetahui, Banjarmasin, April 2021

Pembimbing Klinik Mahasiswa,

Muhammad Prio Pratomo

NIM. P07120216071