5 1 7 1 4 0 0 0 9 6

170719-193725

BIODATA CALON MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS PADJADJARAN TAHUN AKADEMIK 2017/2018

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : NELLA PUTRI UTAMI Warga Negara : WARGA NEGARA INDONESIA
(sesuai dengan Akta Lahir)
Tempat Lahir : CIAMIS Golongan Darah : O
Tanggal Lahir : 1/6/1997 Nomor Telepon Rumah : 00
Nomor KTP : 3207104106970004 Nomor Handphone : 085793688338
Nomor Kartu Keluarga : 3207101407080040 Email : nellaputri20@gmail.com
NPWP : - Nama Gadis Ibu Kandung : DEDE SETIAWATI
Agama : ISLAM

ALAMAT SESUAI DENGAN KTP

Nama Jalan : DUSUN SALAM Kecamatan : PANAWANGAN
Nomor Rumah : 00 Kabupaten/Kota : KAB. CIAMIS
RT/RW : 005/002 Provinsi : JAWA BARAT
Kelurahan/Desa : PANAWANGAN Kode Pos : 46255

ALAMAT SURAT/KORESPONDENSI ALAMAT DOMISILI DI BANDUNG/SUMEDANG

Nama Jalan : DUSUN SALAM Nama Jalan : DUSUN SALAM
Nomor Rumah : 00 Nomor Rumah : 00
RT/RW : 005/002 RT/RW : 005/002
Kelurahan/Desa : PANAWANGAN Kelurahan/Desa : PANAWANGAN
Kecamatan : PANAWANGAN Kecamatan : PANAWANGAN
Kabupaten/Kota : KAB. CIAMIS Kabupaten/Kota : KAB. CIAMIS
Provinsi : JAWA BARAT Provinsi : JAWA BARAT
Kode Pos : 46255 Kode Pos : 46255

DATA ASAL SEKOLAH

Provinsi : JAWA BARAT Status Sekolah : NEGERI
Kabupaten/Kota : KAB. CIAMIS Jurusan : IPA
No Pokok Sekolah Nasional : 20211505 Lulus Tahun : 2016
Nama Sekolah : SMAN 1 PANAWANGAN No STTB/ijazah : DN-02 MA/06 0024996

Demikian biodata ini saya isi dengan sebenar-benarnya apabila terbukti bahwa data yang saya isi tidak benar, saya bersedia dibatalkan status kelulusannya sebagai mahasiswa
UNPAD, serta siap dilaporkan telah membuat keterangan palsu yang diatur dalam Pasal 242 Ayat 1 KUHP.

Salin ulang pernyataan di atas dengan tulisan tangan pada form ini:

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................., ................................. 2017

JADWAL REGISTRASI ADMINISTRATIF Calon Mahasiswa UNPAD
Download Biodata dan Surat Pernyataan setelah
finaliasi supaya muncul tanggal registrasi.

Materai Rp 6000

......................................................................
 BIODATA ORANG TUA/WALI CALON MAHASISWA
UNIVERSITAS PADJADJARAN TAHUN AKADEMIK 2017/2018

ORANG TUA/WALI DARI

Nama Lengkap : NELLA PUTRI UTAMI Warga Negara : WARGA NEGARA INDONESIA
(sesuai dengan Akta Lahir)
Tempat Lahir : CIAMIS Golongan Darah : O
Tanggal Lahir : 1/6/1997 Nomor Telepon Rumah : 00
Nomor KTP : 3207104106970004 Nomor Handphone : 085793688338
Agama : ISLAM Email : nellaputri20@gmail.com

AYAH/WALI LAKI-LAKI IBU/WALI PEREMPUAN

Nama : AHMAD Nama : DEDE SETIAWATI
Status Kematian : MASIH HIDUP Status Kematian : MASIH HIDUP
Pendidikan : SLTA Pendidikan : S1
Pekerjaan : LAINNYA Pekerjaan : PNS GURU/DOSEN
Jabatan/Pangkat/Golongan : KEPALA DUSUN Jabatan/Pangkat/Golongan : PENATA MUDA TINGKAT I/ III B
Penghasilan per Bulan : 1,500,000 Penghasilan per Bulan : 3,459,200
NPWP : - NPWP : 26.163.436.4-442.000
Alamat Alamat
Nama Jalan : DUSUN SALAM Nama Jalan : DUSUN SALAM
Nomor Rumah : 00 Nomor Rumah : 00
RT/RW : 005/002 RT/RW : 005/002
Kelurahan/Desa : PANAWANGAN Kelurahan/Desa : PANAWANGAN
Kecamatan : PANAWANGAN Kecamatan : PANAWANGAN
Kabupaten/Kota : KAB. CIAMIS Kabupaten/Kota : KAB. CIAMIS
Provinsi : JAWA BARAT Provinsi : JAWA BARAT
Kode Pos : 46255 Kode Pos : 46255
Telepon : 081321541121 Telepon : 081806446005

KONDISI RUMAH DAN TANGGUNGAN KELUARGA

Jumlah Adik : - ORANG Luas Tanah : 42 M2
Jumlah Kakak : - ORANG Luas Bangunan : 24 M2
Jumlah Tanggungan : 2 ORANG Status Kepemilikan : MILIK PRIBADI
Listrik : 450 KWH

PENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Penanggung Biaya Pendidikan : AYAH/WALI LAKI-LAKI

Demikian biodata ini saya isi dengan sebenar-benarnya apabila terbukti bahwa data yang saya isi tidak benar, saya bersedia anak saya dibatalkan status kelulusannya sebagai
mahasiswa UNPAD, serta siap dilaporkan telah membuat keterangan palsu yang diatur dalam Pasal 242 Ayat 1 KUHP.

Salin ulang pernyataan di atas dengan tulisan tangan pada form ini:

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................., ................................. 2017

Orang Tua/Wali
Calon Mahasiswa UNPAD

Materai Rp 6000

......................................................................