SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Helena Ali

Umur : 43 tahun
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Komplek Sejahtera Asri blok C.19, RT 002/033, Pontianak Barat

Adalah orang tua dari

Nama : Orlana Devina S Munthe

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Pontianak, 17 Oktober 2001
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Komplek Sejahtera Asri blok C.19, RT 002/033, Pontianak Barat

Dengan menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua yang berpenghasilan sekitar Rp.0,- / bulan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan maklum
adanya.

Yang membuat pernyataan

…………………………………..

Nomor :
Tanggal : 10 Juli 2019

Mengetahui
Ketua RT 002/033

............................................................
Lurah Setempat