SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Risdawati, A.Md. Farm.

Tempat dan Tanggal Lahir : Barabai, 27 Februari 1994

Agama : Islam

Alamat : Jl. Ir.PHM Noor No. 62 RT. 028 RW. 002 Kelurahan

Pelambuan Kec. Banjarmasin Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan yang

sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan
Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Banjarmasin, 18 November 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Risdawati, A.Md. Farm.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Risdawati, A.Md.Farm.
Tempat dan tanggal lahir : Barabai, 27 Februari 1994
Agama : Islam
Alamat : Jl. Ir. PHM Noor No. 62 RT. 028 RW. 002 Kelurahan
Pelambuan Kec. Banjarmasin Barat

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, menyatakan:

1. Apabila saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Barito Kuala, saya bersedia dan sanggup bekerja sesuai
dengan jabatan dan lokasi penempatan yang telah ditentukan serta tidak akan
mengundurkan diri sebelum mengabdi selama 10 (sepuluh tahun) sejak di
tetapkan sebagai PNS.
2. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 (satu) tersebut
diatas, saya bersedia dikenakan sanksi pembayaran sebesar Rp.
100.000.000,00 (Seratus Juta Rupiah) yang akan disetor ke Kas Umum Daerah
Pemerintah Kota Banjarmasin.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banjarmasin, 18 November 2019

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6000

Risdawati, A.Md.Farm.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Risdawati, A.Md.Farm.
Tempat dan tanggal lahir : Barabai, 27 Februari 1994
Agama : Islam
Alamat : Jl. Ir. PHM Noor No. 62 RT. 028 RW. 002 Kelurahan
Pelambuan Kec. Banjarmasin Barat

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

BERSEDIA UNTUK TIDAK PINDAH KERJA DARI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banjarmasin, 18 November 2019

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6000

Risdawati, A.Md.Farm.