1 AGNESTA PETRUS RAJA SUKAMAJU R.V 1/12/2019 8/12/2014 54 P 11 96.5 BRK P K 11.8 97 KRG P K
2 YUNI NAMUI FERDI NAMUI RUKUN LIMA ATAS 2/11/2019 6/26/2014 55 P 9.2 BRK
3 PEDRO .A B.SONISIUS .L BOANAWA R.V 1/9/2019 9/1/2016 27 L 3200 7.9 85 BRK N KS 10 82 KRG P N
4 ABD. AZIZ HAMZAH AB RUKUN LIMA ATAS 2/6/2019 6/20/2018 8L 2200 5.3 61 BRK P K 5.7 61 KRG SP N
6 Pandawa Muchtar L.Rae kopo I 11/14/2018 6/1/2014 54 L 7.6 95 BURUK P KS pindah ke Nangaba
ARSIH SANI AHMAD KOPONGGENA III 3/6/2019 6/12/2017 21 P 1900 5.2 70.3 BRK SP KS
9 ANDREAS KASE MULKIAS .K PUUNAKA II TT 2/11/2019 10/25/2016 27 L 8.5 81 BURUK P K 9 82.5 BRK P K
12 ALKIN F.SABAT FRENGKI SABAT PUUNAKA IV TT 2/13/2019 4/14/2014 57 L 10.4 86 BRK SP N 11 87 BRK SP N
19 MARGARETH.L.H DAUD HAE HAWU II TT 2/21/2019 7/30/2014 54 P 11.2 94 BRK P K 11.5 98 BRK N K
22 ZAHIRA ABDUL NURDIN ARUBARA TT 1/19/2019 9/15/2014 52 P 2150 11 97.8 BURK N K 13 98 BAIK N N
25 NAZAR M.MULO PUUNAKA II TJG 1/6/2019 7/14/2016 30 L 8.2 79 BRK P K 8.5 79 BRK KS P
NB * Setiap balita yang ditemukan kasus BB/TB Kurus Sekali wajib dilaporkan
* Setiap balita yang telah dilaporkan awal sebagai kasus gizi buruk BB/TB wajib untuk dipantau
dan dilaporkan perkembangannya bulan - bulan berikut
Syahruwati, S. Kep.
9830627 201101 2 009
NAMA BAYI BLN VII BLN VIII BLN IX BLN VIII
BALITA BB TB BB/U TB/U BB/TB BB TB BB/U TB/U BB/TB BB TB BB/U TB/U BB/TB BB TB BB/U TB/U BB/TB
FORMAT PEMANTAUAN PERKEMBANGAN IBU HAMIL
KABUPATEN ENDE TAHUN 2019
PUSKESMAS RUKUN LIMA
38 Daiman Ridwan 27 Maman Nur Mubin Waniwona TT 153 25+6 44 46 48 11 11 11 22.5 23 23.2
KONSELING + PMT
Konseling+PMT
KONSELING
Konseling+PMT SDH PARTUS
KONSELING+PMT
KONSELING
Konseling+PMT sdh partus
Konseling+PMT
KONSELING+PMT
KONSELING + PMT
KONSELING+PMT sdh partus
KONSELING+PMT
KONSELING+PMT
KONSELING
KONSELING+PMY
KONSELING+PMT
KONSELING + PMT
KONSELING + PMT
KONSELING+PMT
KONSELING+PMT SDH NORMAL
KONSELING+PMT
KONSELING + PMTPUSKOT
KONSELING
KONSELING+PMT
KONSELING+PMT
KONSELING+PMT
KONSELING
KONSELING+PMT sd normal
KONSELING+PMT
KONSELING + PMT
KONSELING + PMT
KONSELING + PMT
KONSELINH+PMT
KONSELING
KONSELING+PMT
KONSELING + PMT
KONSELING+PMT
KONSELING + PMT
1 By.nurhayati Alias pulau ende PKM R.V 1/18/2019 P 2100 tdk tdk
2 By.Rahmawati Husni M PATAS RSUD.ENDE 1/21/2019 P 1550 tdk tdk prematur 31 minggu
3 BY.Sa"ti .R Arifin pua.J Mbongawani .ENDE 1/19/2019 p 2200 18 tdk prematur 28-29 minggu, lahir mati
MARET 2019
mas Rukun Lima
wati, S. Kep.
27 201101 2 009
BULAN MARET 2019
KABUPATEN ENDE TAHUN 2019
PUSKESMAS RUKUN LIMA
BULABULAN MARET 2019
DATA AWAL PENEMUAN
NAMA ORANG TANGGAL UMUR BERAT KASUS/Bulan I
NO NAMA BAYI BALITA ALAMAT JK
TUA BLN LAHIRBB TB BB/U TB/U BB/TB BULAN II
DITEMUKAN LAHIR
BB TB BB/U TB/U BB/TB BB
1 KHATIM SARIFUDIN Anggrek R.V 1/8/2019 12/22/2014 50 L 11.4 92.5 krg P N 11.1 95 KRG P N 11.1
2 ANISA RAMADANI DIDIK AGUNG SARABORO 3/4/2019 6/1/2017 21 7 73 SP K
3 YOSEPH WORA MARTEN JONGGO K.BARU MB 2/18/2019 3/30/2017 23 L 8.5 79 krg 8.6 79 P K
4 RAYA HUMAIRA Hamka Badar Aembonga/MW 1/15/2019 4/12/2016 35 P 9.3 85 krg N K 9.5 85 KRG N K 9.9
5 MASITA ABDUL HAMID PP BAWAH II 3/21/2019 10/4/2018 5 P 5.1 63 krg N K
6 ABIZAR ARFAN AJIMAN PP BAWAH II 3/21/2019 2/27/2018 12 L 7.4 74 KRG N K
7 FAUZAN ASRI MBORO PP BAWAH II 3/21/2019 5/10/2015 46 L 11.5 93 KRG P K
8 M.JUBAIR HIDAYAT PUA Anggrek R.V 2/7/2019 4/16/2018 9 L 6.5 66 KRG P K
9 ASKANA ARIF A Anggrek R.V 2/7/2019 5/2/2014 57 P 12 94 KRG P K
10 ALBIZAR ALGIFANI NURDIN M Anggrek R.V 2/7/2019 3/23/2016 34 L 9.8 79 KRG SP N
11 SYIFA EL.FAUZIA USMAN IBRAHIM R.LIMA ATAS 2/11/2019 7/16/2018 6 P 5.4 60 KRG P N
12 TAPASYA/ALEXA MARTINUS. N R.LIMA ATAS 2/11/2019 7/17/2016 30 P 10 78 KRG SP N
13 NAURA HAFIZA NADIA MUH.IQBAL SUKMAJU R.V 1/12/2019 6/22/2017 18 P 7.1 72 KRG P K 7.3 75 KRG P K
14 REDENTUS NICOLAS PETRUS SUKMAJU R.V 1/12/2019 12/6/2017 13 L 7.4 72 krg P K 7.8 74 KRG N K
15 MARVEL TORES FERDINANDUS SUKMAJU R.V 1/12/2019 5/25/2014 55 L 13.4 102 KRG N K 13 102 KRG N N
BULAN MARET 2019 BULAN MARET 2019
KABUPATEN ENDE TAHUN 2019 KABUPATEN ENDE TAHUN 2019
PUSKESMAS RUKUN LIMA PUSKESMAS RUKUN LIMA
BULABULAN MARET 2019
Mengetahui, ENDE 29 M
Kepala Puskesmas TPG Pusk
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS RUKUN LIMA
Nama
Keterangan /
Nama Orang Tua Alasan
Petugas Desa/Bidan
AGUS SALIM YESTINA DETE
MUSAFIR YESTINA DETE
MUH.SADAM YESTINA DETE
HARU HADI YESTINA DETE
SADAM YESTINA DETE
Syahruwati, S. Kep.
NIP 19830627 201101 2 009
FORMAT PEMANTAUAN BALITA BGM
KABUPATEN ENDE TAHUN 2019
PUSKESMAS RUKUN LIMA
BULAN MARETI 2019
TANGGAL
NAMA NAMA ORANG
NO ALAMAT DESA/POSYANDU
BAYI/BALITA TUA LAHIR DITEMUKAN
ANTROPOMETRI STATUS
UMUR
GIZI
BB TB/PB
BLN TB/U
21 7 73 SP
51 11 91 SP
28 8.6
8 5.7 61 SP
28 8
30 8.5
7 5.2 60 SP
11 6.2
15 6.5
10 6
22 8
10 5.8
39 10
37 10 84
2 3.3
58 11.2 97
48 10.1 87
32 9 79
Syahruwati, S. Kep.
NIP. 19830627 201101 2 009
FORMAT BALITA 2T (2 BULAN BB TIDAK NAIK,TETAP,TURUN)
KABUPATEN ENDE TAHUN 2019
PUSKESMAS : RUKUN LIMA
BULAN MARET 2019
ALAMAT DESA/ TANGGAL
NO NAMA BAYI/BALITA NAMA ORANG TUA POSYANDU
LAHIR DITEMUKAN
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
dr. Nining Julie Astuty
NIP. 19690702 200502 2 002
AIK,TETAP,TURUN)
019
ANTROPOMETRI
UMUR
BULAN 1 BULAN 2 KET
BLN BB TB BB TB
19 10 71 10 71
15 7 64 7 64
48 12.5 86 12.5 86
22 9 74 9 74
53 12 98 11.5 98
23 9 80 9 80
22 12.2 82 12 82
44 13 97.9 13 97.9
33 10 91 10 91
42 11.4 88 11.4 88
ENDE 29 MARET 2019
TPG Puskesmas Rukun Lima
Syahruwati, S. Kep.
NIP;19830627 201101 2 009
DATA LOGISTIK GIZI DI PUSKESMAS
4 KMS PEREMPUAN BH
6 Fe/TTD SACHET
7 ZINC SACHET
9 DACIN BH
10 MICROTOICE BH
11 LEANGTHBOARD BH
12 FOOD MODEL BH
13 PITA LILA BH
NB
* Mohon dukungan dan kerja samanya untuk mengisi kolom di atas dan dikirimkan setiap triwulan ke
program Gizi Bidang Pelkes paling lambat tgl 10 bulan ketiga triwulan.
* Kolom keterangan bisa diisikan kebutuhan kekurangan/kelebihan logistik
Mengetahui
Kepala Puskesmas
UPT Dinkes Kec.Pusk..............................
.....................................................................................................
NIP........................................................
FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM
DI TINGKAT MASYARAKAT
TINGKAT DESA
PROPINSI : DESA :
KABUPATEN : NAMA SD/MI/RT :
KECAMATAN : TGL PELAKSANAAN :
CURAH/KROSOK
TUKANG SAYUR
BATA/BRIKET
WARUNG
HALUS
PASAR
NO NAMA KK ALAMAT Merk Dagang
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
TOTAL
NB Kegiatan survei dilaksanakan setahun sekali
Mengetahui, Pelaksana
Kepala UPT Dinkes Kec……………….. TPG UPT Dinkes Ke
NIP NIP.
UM
KURANG
CUKUP
Pelaksana
TPG UPT Dinkes Kec……………………