INFORMATION FOR CONSENT

(LEMBAR INFORMASI UNTUK PERSETUJUAN

MENJADI RESPONDEN)

Kepada
Yth. Calon Responden Penelitian
Di – Palangka Raya

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Vania Belinda Suwarno
NIM : FAA 115 037
Alamat : Jl. RTA. Milono, komp . Milono Indah no.20

Adalah mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Universitas

Palangka Raya, yang bermaksud melakukan penelitian mengenai Hubungan
Intensitas Nyeri Luka Sectio Caesarea dan Kuallitas Tidur Pasien Pasca Sectio
Caesarea Hari ke-2 di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya. Penelitian ini
bertujuan untuk mengetahui intensitas nyeri sectio caesarea dan kualitas tidur ibu
pasca sectio caesarea hari ke-2 setelah operasi.
Adapun judul dari penelitian saya adalah “Hubungan Intensitas Nyeri
Luka Sectio Caesarea dan Kuallitas Tidur Pasien Pasca Sectio Caesarea Hari
ke-2 di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya”
Bersama ini saya mohon kepada Ibu untuk menjadi responden dalam
penelitian saya dengan menjawab pertanyaan yang terdapat dalam kuesioner yang
akan saya berikan. Kuesioner semata-mata hanya untuk keperluan penelitian dalam
pengumpulan data yang diperlukan dan informasi serta data yang diberikan akan
dijamin kerahasiaannya. Ibu berhak untuk menolak ataupun mengundurkan diri
sebagai responden dari penelitian ini.
Demikian maksud dari surat persetujuan ini. Besar harapan saya atas
partisipasi Ibu dalam pengisian kuesioner ini. Atas kerjasamanya, saya ucapkan
terimakasih.

Peneliti,

Vania Belinda Suwarno