PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN PLUMPANG
DESA MAGERSARI
Sekretaiat : Jalan Raga Plumpang - Compreng No.273

KEPUTUSAN KEPALA DESA

NOMOR : t88.a5 / 25 lKwS I 414.417 .O4 I 2OI9

TEI{TAIYG
PEMBEI|TI'KAIT T1ORUM POIUA DESA SEHAT

KEPALA DESA MAGERSARI

Menimbang a. bahwa dalam rangka mewujudkan masyarakat Kabupaten

Tuban yang hidup dalam perilaku dan lingkungan yang
bersih dan sehat serta memiliki kemampuan untuk
menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu, adil dan
merata, maka perlu adanya peningkatan pembangunan dan
pengembangan secara berkesinambungan dan berkelanjutan
sehingga tercipta suatu kondisi wilayah yang aman, nyaman,
bersih dan sehat;
b. bahwa guna tercapainya tujuan sebagaimana dimaksud pada
huruf a, dipandang perlu membentuk Forum Kecamatan
Sehat dan menetapkannya dalam Keputusan Camat;

Mengingat l.Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa
Timur, sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 1965;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang tentang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 20O9 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan
1., Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-undang Nomor 2
I Tahun 2014;
I

-2-

5. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri

Kesehatan Nomor 34 Tahun 2OO5 dan Nomor
1138/MENKES/PB/VIII/2005 tentang Penyelenggaraan
Kabupaten/Kota Sehat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan
KESATU Membentuk Forum Pokja Desa Sehat dengan susunan
kealggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran
Keputusan ini.

KEDUA Forum Pokja Desa Sehat sebagaimana dimaksud pada diktum

kesatu memiliki tugas pokok sebagai berikut :
a. membentuk dan membina kelompok kerja sesuai dengan
kegiatan dan kebutuhan masyarakat;
b. menghimpun dan merumuskan usulan perencanaan sebagai
masukan kebijakan;
c. mengkoordinasikan pelalsanaan kegiatan yang akan
dilaksanakan oleh masyarakat, pemerintah dan
unsur-unsur non pemerintah agar dapat dilaksanakan
secara efektif dan efisien;
d. melaksanakan Kabupaten Sehat bersama-sama masyarakat,
Perguruan Tinggi, Swasta, LSM dan Pemerintah;
e. bersama dengan Tim Pembina Kabupaten Sehat,
menentukan prioritas Tatanan Kawasan terpilih; dan
f. melaporkaa hasil pelaksanaan tugas kepada Tim Pembina
Kecamatan Sehat.

KETIGA Forum Pokja Desa Sehat sebagaimana dimaksud pada diktum

kesatu merupakan wadah bagi masyarakat untuk menyalurkan
aspirasi dan partisipasi, sekaligus sebagai motor penggerak
pemberdayaan masyarakat dalam pembangunan kesehatan di
Desa Magersari
 -3-

KEEMPAT Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat dari pelaksanaan

Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten T\rban.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Magersari
pada tanggal : 2 Juli 2Ol9

iG,:
GERSARI

D 8,1
t 4G E

WIDARDI

TEMBUSAN:
Yth. : 1. Sdr. Camat Plumpang
2. Sdr. Kepala Puskesmas Plumpang
3. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten T\:ban.
4. Sdr. Ketua Forum Pokja Desa Sehat
5. Seluruh anggota Forum Pokja sehat untuk diketahui dan
dilaksanakan.

_+
I"AMPIRAN
I(DPUTUSAN CAilATTUBAN
I{OMOR
TENTANG : PEMBENTUI(AN FORUM POKJA DESA SEHAT

SUSUNAN KEANGGOTAAN FORUM POIUA DESA SEHAT

l{o. KEDUDUKAN NAMA oRGANTSASI/

DALIIM FORUM LEMBAGA/
MASYARAI(AT
1 2 3 4
I Ketua Samiatun Masyarakat
c Wakil Ketua Erma Novianti Masyarakat
c Sekretaris Asrifah Masyarakat
4 Bidang - bidang :

a. Bidang Indarwati Masyarakat

Permukiman
Sarana dan
Prasarana Umum

b. Bidang Sarana Tarmin Masyarakat

Lalu Lintas Tertib
dan Pelayanan
Transportasi

c. Bidang Industri Rozin Sekretaris Desa

dan Perkantoran
Sehat

d. Bidang Pangan Kartini Masyarakat

dan Gizi

e. Bidang Saidatin Muniroh Mas5,212Pr1

Kehidupan
Masyarakat yang
Mandiri
f. Bidang Suliyana Masyarakat
Kehidupan Sosial
yang Sehat

g. Bidang Pariwisata Nunuk Rahayu Masyarakat

Sehat

h. Bidang Hadi Sanyoto Masyarakat

Pertambangan
Sehat

Bidang Hutan Tadi Masyarakat

Sehat

i.H iLi i L)"