Rev 15.11-2018 RM. 02.

b
RUMAH SAKIT UMUM SITI
ASIYAH BUMIAYU Jl.Pasar Wage
Bumiayu-Brebes 52273Telp. (0289)
432352

TRIASE GAWAT DARURAT

Petunjuk Beri Tanda (X) pada kolom yang sesuai dengan kondisi pasien.
Tanggal : …………………… Pukul : …………………

I. Triase
Keluahan Utama

AUSTRALIAN TRIAGE SCALE (ATS)

KATE RESUSITASI OBS. RESPIRASI TANDA VITAL OBS. NON RESPIRASI NON GAWAT
GORI DARURAT
Henti jantung Tekanan darah
Henti nafas
......
Risiko sumbatan jalan
napas Nadi : . . . . . . . . .
ATS 1
RR < 10 x/min
Respirasi distress Nafas : . . . . . . .
sangat berat
Tek sistolik < 80 mmhg SpO2 : . . . . . . .
(dewasa) atau syok pd %.
anak/bayi
GCS < 9
Kejang terus menerus

Penurunan
Stridor berat Pernafasan Suhu : . . . . . . . Kesadaran
dangkal
Kesukaran pernafasan Hemiparese akut
GCS:
berat dan penurunan kesadaran
SaO2 < 90 E:.......V:....... Nyeri dada
HR < 50 atau kardiak
ATS 2 Sesak nafas M:.........
>150x/min (Dws) Demam dengan
berat Reflex Cahaya:...
Dewasa: ....... x/mnt Kelemahan
Kulit lembab, hipotensi ...........................
dgn efek hemodinamik Hemipareisi/
Anak2 ............ x/mnt Pupil: ........ mm/ disfagia akut
Perdarahan berat ..........mm
Mata kena cairan
Bayi ............... x/mnt
alkali/asam
Akral: ................
Overdosis obat dgn Multiple trauma
hipoventilasi Riwayat alergi Mayor
obat :
Trauma berat,
Gangguan perilaku
.......... Fracture mayor, amputasi
berat dgn ancaman
terhadap kekerasan Minum
yg berbahaya Riwayat alergi sedative/keracunan
makanan :
Kena bisa binatang
.... .... Nyeri hebat dicurigai Pre
Eklampsi, Aneurisma Aorta
Alergi lainnya : Abdominalis atau KET
............
Gaduh gelisah, agresi berat
butuh restraint

Batuk berdahak Hipertensi berat

disertai demam
Perdarahan
dan sesak
sedang
Batuk disertai Riwayat kejang
nyeri dada dan demam pada pas.
 sesak Imunosupresif
Muntah2 menetap
Batuk darah
Dehidrasi
Sesak nafas dg
Cedera kepala dgn
riwayat Asma
riwayat pingsan
Nyeri sedang
Sesak nafas dg sampai berat
riwayat Tumor Paru
ATS 3 Nyeri non kardiak
Sakit perut tanpa
Sesak nafas dg risiko tinggi
riwayat PPOK
Trauma extremitas,
Laserasi besar
Sesak nafas dg Extremitas tidak
riwayat TB Paru ada sensasi
Trauma pd penyakit
Sesak nafas dg risiko tinggi
Sat. O2 90 – 95% Stable neonatus
Kekerasan pada
anak
Stress berat
Perdarahan ringan Nyeri sedang
Aspirasi benda Mual/diare tanpa
asing tanpa ggn dehidrasi
pernafasan Nyeri perut non
CKR spesifik
Iritasi mata dgn Trauma dada tanpa nyeri
visus normal iga dan ggn
pernafasan
Trauma extremitas :
keseleo pergelangan Sukar menelan
ATS 4 kaki, kemungkinan fraktur, tanpa gangguan
luka ringan, dg normal tanda2 pernafasan
vital dan nyeri ringan dan Masalah kesehatan mental
sedang yg semi mendesak, tidak
Balutan ketat tanpa ada risiko terhadap diri
gangguan neuro vascular sendiri atau orang lain
Sendi bengkak dan
merah
Nyeri ringan tanpa
tanda2 resiko tinggi
Riwayat penyakit
risiko rendah
Gejala ringan dari
penyakit
ATS 5
Luka kecil/lecet
Kontrol luka
Imunisasi
Perilaku/psikiatrik:
gejala kronis.
KATEGORI ATS MAKSIMUM WAKTU KETERANGAN
TUNGGU
 KATEGORI 1 Segera Resusitasi
 KATEGORI 2 10 menit Emergency/ Gawat Darurat
 KATEGORI 3 30 menit Urgent/ Darurat
 KATEGORI 4 60 menit Semi Darurat
 KATEGORI 5 120 menit Tidak Darurat Tidak Darurat
Petugas Triase

…………………………………………
(Tanda Tangan dan Nama Jelas)