MEMBUAT SURAT RUJUKAN

No. Dokumen : 316-00/SOP-

UKP/2016
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 04/01/2016
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS dr. SUSTIYADI, M.Kes

BATURETNO I NIP.196909222002121001

1. Pengertian Sebagai pedoman bagi petugas dalam membuat Surat

Rujukan dengan benar
2. Tujuan Pelaksanaan membuat surat rujukan harus mengikuti langkah
– langkah yang tertuang dalam Instruksi Kerja
3. Kebijakan 1. Sk Kepala Puskesmas no 46 tahun 2016 tentang Layanan
Klinis yang Menjamin Pelayanan Berkesinambungan
2. Sk Kepala Puskesmas no 42 tahun 2016 tentang Pelayanan
Medis dan Pelayanan Terpadu
3. Sk Kepala Puskesmas no 44 tahun 2016 tentang Penangan
Pasien Resiko Tinggi
4. Referensi -
5. Alat dan bahan 1. Komputer

2. Printer

3. ATK
6. Langkah- 1. Petugas mengisi blangko yang sudah disediakan
langkah
(Askes/Jamkesmas/Umum)
2. Petugas mencatat dalam buku kendali rujukan
BPJS /Umum
3. Petugas memberikan nomer Rujukan meliputi
No. Urut/Bulan/Tahun
4. Petugas menyerahkan blangko rujukan yang
sudah di isi ke pasien

7. Bagan Alir
Mengisi blangko yang Mencatat dalam buku kendali
sudah disediakan rujukan Askes/ Jamkesmas/
(Askes/ Umum
Jamkesmas/Umum)

1
 Memberikan nomer Rujukan
Menyerahkan blangko meliputi No.
rujukan yang sudah di Urut/Bulan/Tahun
isi ke pasien

8. Hal-hal yang Rujukan dibuat ataspermintaan dokter

perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait 1. BP Umum,

2. BP Gigi,

3. TU
10. Dokumen 1. RM pasien
Terkait
2. Blangko rujukan
11. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Historis
Perubahan