Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Vinna Milasari M, AM.Keb

Klinik jejaring : Arrafi Cibeureum Tasikmalaya

Alamat : Sukamaju 01/06 Setiajaya Cibeureum Tasikmalaya

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Neneng Komalasari

No BPJS : 0001185884212

Alamat : Cicurug 02/010 Cikalang Tawang Tasikmalaya

Adalah benar telah bersalin di BPM yang saya kelola pada tanggal 21 Juli 2018.
Adapun keterlambatan pengajuan klaim kepada BPJS karena kartu peserta
hilang dan baru di cetak ulang pada bulan Nopember 2018.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana


mestinya.

Tasikmalaya, 28 Nopember 2018

Vinna Milasari M, AM.Keb

Anda mungkin juga menyukai