Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

Nomor Rekam Medis : Alamat :

Nomor Kartu Peserta : Tanggal Lahir :
NIK : Umur :
Nama : Tanggal Pelayanan :
Jenis Kelamin : Jenis Pelayanan :
Nomor HP : Golongan Darah :
Pemeriksaan
(Sesuai item pelayanan yang diberikan kepada peserta)

Pasien/ keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk
menggunakaninformasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuanklaim pelayanan program JKN

Pasien/Keluarga

Nama :
Tlp. :

Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

Nomor Rekam Medis : Alamat :
Nomor Kartu Peserta : Tanggal Lahir :
NIK : Umur :
Nama : Tanggal Pelayanan :
Jenis Kelamin : Jenis Pelayanan :
Nomor HP : Golongan Darah :
Pemeriksaan
(Sesuai item pelayanan yang diberikan kepada peserta)

Pasien/ keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk
menggunakaninformasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuanklaim pelayanan program JKN

Pasien/Keluarga

Nama :
Tlp. :