 Deskripsi Kasus

Bapak BT (65 tahun, 165cm, 70 kg) mengalami nyeri di daerah abdominal. Gejala lain yang dia
rasakan adalah anoreksia, nausea, perut kembung, sering bersendawa, sesak napas, dan adanya
pembengkakan (oedem) didaerah kaki.
 Penyelesaian Kasus
Pemeriksaan fisik:
Tekanan darah = 140/78 mmHg
Nadi = 80 kali/menit
RR = 20 kali/menit
Suhu tubuh = 38oC

Data laboratorium:
HB = 9,5 g/dL
Na = 170 mEq/L
K+ = 7,2 mEq/L
Scr = 1,9 mg/dL
AST = 36 IU/L
ALT = 43 U/L
Glukosa = 110 mg/dL
CK = 120 U/L
CK-MB = 9 µg/L
Eritrosit = 3 x 106 /mm3
Leukosit = 13.000 /mm3
Hematokrit = 35%

Metode SOAP
1. Subject
Nyeri abdominal, Anoreksia, Nousea, Perut Kembung, Sering Bersendawa, Sesak Nafas
2. Object
Adanya Pembengkakan (Udem dikaki)
Data fisik:
TD = 140/78
Nadi = 80 kali/menit
RR = 20 kali/menit
Suhu = 38 oC
Data laboratorium:
HB = 9,5 g/dl (normal : 14-18 gr/dl)
Na = 170 mEq/L (normal : 145 mEq/L)
K = 7,2 mEq/L (normal : 3,5-5 mEq/L)
Scr = 1,9 mg/dL (normal : 0,6-1,3 mg/dL)
AST = 36 IU/L (normal : ≤ 37 U/L)
ALT = 43 U/L (normal : 42 U/L)
 Glukosa = 110 mg/dL
CK = 120 U/L
CK-MB = 9 µg/L (normal : 0-7 µg/L)
Eritrosit = 3 x 106 /mm3 (normal : )
Leukosit = 13.000 /mm3 (normal : )
Hematokrit = 35% (normal : )
ClCr = (140-70) x 65 / 72 x 1,9 = 35,63 mL/menit
3. Assesment
- Pasien mengalami hipertensi dan anemia yang disebabkan perdarahan lambung oleh GERD
(Gastrointestinal Esofagus Refluks Desease).
- Asma pada pasien merupakan sesak napas sebagai ciri tidak khas GERD bukan asma karena
RR pasien dalam range normal.
- Dari hasil pemeriksaan laboratorium tergambar profil jantung yang mulai mengalami
penurunan (ditandai peningkatan nilai CK dan CK-MB), peningkatan terjadi karena faktor dari
penyakit hipertensi yang diderita pasien dan fungsi ginjal yang mulai menurun (ditandai
peningkatan nilai SCr).
4. Plan
a) Diberikan terapi farmakologi, yaitu :
- Obat Becoride Inhaler (Betametason) dihentikan penggunaannya karena merupakan golongan
kortikosteroid yang merupakan faktor resiko hipertensi dan GERD (Gastrointestinal Esofagus
Refluks Desease) dan sebenarnya pasien tidak mengalami asma melainkan hanya gejala dari
GRED jadi obat tidak diperlukan.
- Obat Voltaren (Natrium Diclofenak) juga dihentikan penggunaannya karena dapat
meningkatkan kandungan natrium yang memperparah hipertensi pada pasien.
- Diberikan obat :
• Furosemide untuk hipertensi dan mengobati udema.
• Sukralfat untuk GERD
• Fero fumarat untuk anemia
- Untuk obat nyeri tidak diberikan karena kurang diperlukan, dimana nyeri disebabkan adanya
luka pada lambung akibat GERD, jadi jika GERD terobati maka nyeri tidak muncul.
b) Diberikan terapi non-farmakologi untuk penyakit hipertensi, GERD, dan anemia pada pasien
sebagai terapi penunjang yang dapat membantu proses terapi pasien untuk kualitas hidup yang
lebih baik.