Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUP

NOTA PERMINTAAN
Nomor : 440/
BENDAHARA JKN
PUSKESMAS JEMBER KIDUL
Supaya mencairkan dana kepada :
1. Program : Program Pembiayaan Kesehatan
2. Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional
3. Nomor DPA/DPPA : 16/ DPPA-OPD/ 2018 Tanggal 25 Oktober 2018
4. Tahun Anggaran : 2018
5. PPTK : drg.Hamid Dwi S.
6. Jumlah Yang Diminta : Rp 131,755,548
Terbilang : Seratus Tiga Puluh Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Lima Ribu Lima R

Pembebanan Pada Ko
No. Kode Rekening Nama Rekening
Urut
1 2 3
1 1.02.1.02.01.46.02.5.2.1.01.03 Belanja Honorarium KPA
2 1.02.1.02.01.46.02.5.2.1.01.03 Belanja Honorarium PPTK
3 1.02.1.02.01.46.02.5.2.1.01.03 Belanja Honorarium PPK
4 1.02.1.02.01.46.02.5.2.1.01.03 Belanja Honorarium Bendahara JKN
5 1.02.1.02.01.46.02.5.2.1.01.04 Belanja Honor Pusling PNS
6 1.02.1.02.01.46.02.5.2.1.02.02 Belanja Honor Pusling Non PNS
12 1.02.1.02.01.46.02.5.2.2.01.14 Belanja Bahan Medis Habis Pakai
13 1.02.1.02.01.46.02.5.2.2.02.04 Belanja Obat Obatan Puskesmas
16 1.02.1.02.01.46.02.5.2.2.03.01 Belanja Telepon
18 1.02.1.02.01.46.02.5.2.2.03.02 Belanja Air
17 1.02.1.02.01.46.02.5.2.2.03.03 Belanja Listrik
19 1.02.1.02.01.46.02.5.2.2.03.06 Belanja Internet
23 1.02.1.02.01.46.02.5.2.2.03.19 Belanja Jasa Pelayanan
24 1.02.1.02.01.46.02.5.2.2.03.30 Belanja Kontribusi
26 1.02.1.02.01.46.02.5.2.2.05.01 Belanja Jasa Service Puskesmas
27 1.02.1.02.01.46.02.5.2.2.05.02 Belanja Penggantian Suku Cadang
28 1.02.1.02.01.46.02.5.2.2.05.03 Belanja BBM Kendaraan & Genset Puskesmas
29 1.02.1.02.01.46.02.5.2.2.05.03 Belanja Penggantian Oli Kendaraan Puskesmas
30 1.02.1.02.01.46.02.5.2.2.05.05 Belanja Pajak Kendaraan Puskesmas
31 1.02.1.02.01.46.02.5.2.2.06.01 Belanja Cetak
32 1.02.1.02.01.46.02.5.2.2.06.02 Belanja Penggandaan
33 1.02.1.02.01.46.02.5.2.2.15.02 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah

Jumlah Total
Jumlah yang diminta (b)
Potongan (d+e+f+g+h)
Jumlah yang dibayarkan (b-d-e-f-g-h)
Terbilang
Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Jember Kidul

dr. Rumi Enggarwat


NIP. 19790326 201412 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
NOTA PERMINTAAN DANA (NPD)
Nomor : 440/ /311.05/2019

uh Ratus Lima Puluh Lima Ribu Lima Ratus Empat Puluh Delapan Rupiah

Pembebanan Pada Kode Rekening


Akumulasi Pencairan Potongan
Jumlah s/d
Anggaran Pencairan
Sebelumnya Saat Ini Saat ini PPN PPh 21 PPh 22 PPh 23
4 5 6 7 =5+6
5,820,000 0
4,920,000 0
4,920,000 0
3,720,000 0
11,750,000 0
5,000,000 0
20,000,000 0
44,000,000 0
2,000,000 0
3,000,000 0
15,000,000 0
4,200,000 0
241,828,913 0
10,000,000 0
4,000,000 0
6,500,000 0
7,416,000 0
4,000,000 0
7,000,000 0
1,600,000 0
10,000,000 0
10,000,000 0

426,674,913
0
0
0

Jember, Januari 2019


Telah Lunas Dib
Tanggal,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara JKN Pu
(PPTK) Jember Kid

drg. Hamid Dwi S Merissa Ayu Wu


NIP.19710401 200801 1 011 NIP. 19860529 2017
Sisa Anggaran
PP 1
13 =4-7
5,820,000
4,920,000
4,920,000
3,720,000
11,750,000
5,000,000
20,000,000
44,000,000
2,000,000
3,000,000
15,000,000
4,200,000
241,828,913
10,000,000
4,000,000
6,500,000
7,416,000
4,000,000
7,000,000
1,600,000
10,000,000
10,000,000

426,674,913

ember, Januari 2019


Telah Lunas Dibayar
Tanggal, 2019
Bendahara JKN Puskesmas
Jember Kidul

Merissa Ayu Wulandari


NIP. 19860529 201705 2 001

Anda mungkin juga menyukai