DISKUSI TOPIK

TRAUMA

Pembimbing:
dr. Fitriani Nasution, Sp.S

Disusun oleh:
Niswatur Rosyidah
41181396100056

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
PROGRAM PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2019

1
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT atas berkat rahmat dan hidayah-nya kami
dapat menyelesaikan makalah Diskusi Topikini yang berjudul “Trauma”.

Makalah Diskusi Topik ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas dalam
kepaniteraan klinik di stase Neurologi Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati
Jakarta.

Kami menyadari dalam pembuatan makalah ini masih banyak terdapat

kekurangan, oleh karena itu segala kritik dan saran yang membangun guna
penyempurnaan makalah diskusi topik ini sangat kami harapkan.

Demikian, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan bisa
membuka wawasan serta ilmu pengetahuan kita, terutama dalam bidang
neurologi.

Jakarta, Mei 2019

Penulis

2
 BAB I
ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. GBA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 22 tahun
Tempat, tanggallahir : Bojonegoro, 01 November 1997
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : JL Pahlawan No 02 RT 01 Serua
Pendidikan : SLTA

II. ANAMNESIS

a. Keluhan Utama

Jatuh dari motor 1 jam SMRS

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengalami kecelakaan saat mengendarai sepeda motor,

terjatuh ke bagian kiri karena kehilangan keseimbangan di daerah Pondok
Indah. Pasien menggunakan helm dan tidak sadarkan diri setelah terjatuh.
Setelah sadarkan diri, pasien mengeluh pusing. Mual, muntah, kejang
disangkal. Pasien diduga mabuk saat mengendari motor. Terdapat
beberapa luka lecet di wajah dan kaki kiri.

3
 c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat sakit berat sebelumnya. Riwayat

hipertensi, diabetes mellitus, alergi, penyakit paru, maupun keganasan
disangkal.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien menderita penyakit diabetes melitus. Riwayat stroke,

darah tinggi, penyakit paru, keganasan, infeksi, asma dan alergi pada
keluarga disangkal.

e. Riwayat Personal dan Sosial

Pasien merokok sejak lebih dari 20 tahun lalu sebanyak 1

bungkus perhari. Sering makan-makanan berminyak seperti gorengan.
Tidak pernah berolahraga.

PEMERIKSAAN FISIK

PemeriksaanFisik
Status Generalis
KeadaanUmum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Berat Badan : 65kg
Tinggi Badan : 170 cm
 Tanda Vital
Tekanandarah : 120/80 mmHg
Nadi : 85x/menit, regular,
Napas : 20 x/menit, regular
Suhu : 36oC

4
  Kepala
Normochepal, Warna rambut hitam, distribusi merata, terdapat luka lecet
gores di wajah.

 Mata

Konjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-), endoftalmus (-)/(-),

eksoftalmus (-)/(-), ptosis (-)/(-), edema palpebra (-)/(-), pupil bulat isokor
dengan diameter 3mm/3mm, RCL (+)/(+), RCTL (+)/(+), hematom
palpebra (+)/(+)

 THT
Telinga :Normotia, hiperemis (-/-), sekret (-/-), Nyeri tekan (-/-)
Hidung :Deformitas (-), kavum nasi lapang, sekret (-)/(-), deviasi septum (-)/(-
), Nafas cuping hidung (-/-)
Tenggorok :Mukosa basah, Tonsil T1/T1, faring tidak hiperemis, uvula
ditengah, perdarahan (-), kripta (-), detritus (-)
 Leher

Inspeksi : Bentuk simetris, warna normal, penonjolan vena jugularis (-),

benjolan (-), tidak tampak perbesaran KGB
Palpasi : perbesaran kelenjar tiroid (-), posisi trakea ditengah.
Auskultasi: Bruit (-)
 Paru

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris saat statis maupun dinamis

Palpasi : massa (-)/(-), ekspansi dada simetris, pelebaran sela iga (-)/(-)
Perkusi : Sonor kedua lapang paru
Auskultasi: vesikuler (+)/(+), ronki (-)/(-), wheezing (-)/(-)
 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 5 linea midklavikula sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS IV linea parasternal dekstra, batas
jantung kiri pada ICS V linea midclavicula sinistra

5
 Auskultasi : Bunyi Jantung I-II Reguler, murmur (-). Gallop (-)

 Abdomen

Inspeksi : Perut tampak datar

Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

 Ekstremitas

Akral hangat, sianosis (-)/(-), CRT <2 detik / <2 detik, edema (-)/(-).

Luka lecet pada lengan, tungkai, dan lutut kiri (+)

Pemeriksaan Neurologi

GCS 15 E4M6V5.

A. Rangsang Selaput Otak Kanan Kiri

Kaku Kuduk : (-)
Laseque : > 70° > 70°
Kernig : > 135° > 135°
Brudzinski I : (-) (-)
Brudzinski II : (-) (-)

B. Pupil
Kanan Kiri
Bentuk bulat bulat
Ukuran 3 mm 3 mm
Refleks Cahaya Langsung + +
Refleks Cahaya Tidak Langsung + +

C. Saraf-saraf Kranialis
N. I : Normosmia

6
N.II Kanan Kiri
Acies Visus : 6/6 6/6

Visus Campus : Baik Baik

Funduskopi : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. III, IV, VI Kanan Kiri

Kedudukan Bola Mata : Ortoforia Ortoforia
Pergerakan Bola Mata : Normal Normal
Eksopthalmus : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)
Akomodasi : Baik Baik

N. V Kanan Kiri
Cabang Motorik : Baik Baik
Cabang Sensorik
Optahalmika : Baik Baik
Maxilla : Baik Baik
Mandibularis : Baik Baik

N. VII Kanan Kiri

Motorik : Tidak terdapat paresis
M. Frontalis : Baik Baik
M. Orbicularis oculi : Baik Baik
M. Buccinator : Baik Baik
M. Orbicularis Oris : Baik Baik
Pengecap lidah : Baik Baik

N. VIII Kanan Kiri

Vertigo : (-)
Nistagmus : (-)

7
 Rhinne : Tidak dilakukan
Weber : Tidak dilakukan
Swabach : Tidak dilakukan

N. IX, X
Uvula : Tidak ada deviasi
Arkus Faring : Tidak ada deviasi
Palatum Mole : Tidak ada deviasi

N. XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu : Baik Baik
Menoleh : Baik Baik

N. XII
Saat Statis : Tidak ada Deviasi
Pergerakan Lidah : Tidak ada Deviasi
Atrofi : (-)
Fasikulasi : (-)
Tremor : (-)

D. Sistem Motorik : 5555 5555

5555 5555

Trofik : Eutrofi/Eutrofi
Tonus : Normotonus/Normotonus
E. Gerakan Involunter
Tremor : (-)/(-)
Chorea : (-)/(-)
Atetose : (-)/(-)
Mioklonik : (-)/(-)
Tics : (-)/(-)
F. Sistem Sensorik

8
 Proprioseptif : Baik
Eksteroseptif : Baik

G. Fungsi Otonom
Miksi : Inkontinensia Uri (-)
Defekasi : Inkontinensia Alvi (-)
Keringat : Normostesis

H. Refleks-refleks Fisiologis Kanan Kiri

Bisep : (+2) (+2)
Trisep : (+2) (+2)
Patella : (+2) (+2)
Achilles : (+2) (+2)
Klonus : (-)

I. Refleks-refleks Patologis Kanan Kiri

Hoffman Tromner : (-) (-)
Babinsky : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Gonda : (-) (-)
Schaeffer : (-) (-)
Klonus Lutut : (-) (-)
Klonus Tumit : (-) (-)

9
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG - Laboratorium (03 Mei 2019)

Pemeriksaan Hasil Nilairujukan

- Hemoglobin 15,8 g/dl 13.2-17,3 g/dl
- Hematokrit 46 % 33-45 %
- Leukosit 8.1 ribu/UI 5-10 ribu/ul
- Trombosit 265 ribu/uI 150-440 ribu/ul
- Eritrosit 4,96 juta/uL 4.40-5.90 juta/uL

VER/HER/KHER/RDW
- VER 91,8 fl 80.0-100.0 fl
- HER 31,9 pg 26.0-34.0 pg
- KHER 34,8 g/dl 32.0-36
- RDW 14,3 % 11.5-14.5 %
Sero-Imunologi

Golongan Darah A / Rhesus (+)

- CT. Scan Kepala Axial dan Koronal (03 Mei 2019)

Kesan :
• Lesi Hiperdens ekstraaksial tipis yang mencapai falx posterior, suspek
subdural hematom
• Tidak tampak fraktur pada tulang-tulang kalvaria

10
IV. RESUME

Pasien Laki-laki 22 tahun, dibawake IGD RSUP Fatmawati karena terjatuh

dari motor 1 jam SMRS. Setelah jatuh, pasien tidak sadarkan diri dan pusing,
namun mual, muntah, dan kejang disangkal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
tampak sakit berat, kesadaran compos mentis, tekanan darah 120/60 mmHg,
pernafasan 20x/menit, dan nadi 85x/menit. Pemeriksaan neurologis didapatkan
E4M6V45, tidak ada parese nervus kranial, tanda rangsal meningeal (-), dan
Reflek patologis (-). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin 15,8
g/dL, hematokrit 46%, leukosit 8100 /uL. Dari hasil CT Scan didapatkan Lesi
hiperdens ekstraaksial tipis yang mencapai falx posterior, suspek subdural
hematom, dan tidak tampak fraktur pada tulang-tulang kalvaria.

V. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Cedera Kepala Ringan

Diagnosis Topis : Korteks serebri
Diagnosis Etiologis : Trauma
Diagnosis Patologis : hematoma ekstraaksial dan mencapai falx posterior
Diagnosis Kerja : Subdural Hematom Traumatik
Diagnosis Penyerta :-

11
VI. ANJURAN PEMERIKSAAN

Pemeriksaan lanjutan elektrolit, fungsi hati.

VII. TATALAKSANA

Medikamentosa

- Betahistin 2 x 1 tab PO
- Cefixime 2 x 200mg PO
- Nacl 0,9% 500ml/12 jam
- Ketorolac drip 30mg/12 jam
- Citicolin 2x500mg

Nonmedikamentosa

- Tirah baring

VIII. PROGNOSIS

Ad Vitam :Bonam
Ad Functionam : Bonam
Ad Sanactionam : Bonam

12