LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA Tn. A

DENGAN GLIOBLASTOMA DI RUANG RAJAWALI 1B RSUP
Dr. KARIADI SEMARANG

NOVIA PUTRI UTAMI

P1337420919073

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA Tn. A
DENGAN GLIOBLASTOMA DI RUANG RAJAWALI 1B RSUP
Dr. KARIADI SEMARANG

Tanggal Pengkajian : Kamis, 7 November 2019

Pukul : 17.00 WIB
Ruang/RS : Rajawali 1B

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
Nama pasien : Tn. A
Umur : 29 tahun
Alamat : Kendal
Pendidikan : Tamat SMP
Pekerjaan : Nelayan
Tanggal Masuk : 4 November 2019, Jam 22:45
Diagnosa Medis : Glioblastoma
Nomor Register : C765XXX
2. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 54 tahun
Alamat : Kendal
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan :-
Hubungan dengan Klien : Ibu

B. KELUHAN UTAMA
Keluarga pasien mengatakan pasien tiba-tiba tidak dapat berbicara
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Tanggal 4 November 2019 jam 22.45 pasien datang ke IGD RS Kariadi
karena rujukan dari RS Swasta di Kendal nyeri kronis dibagian kepala serta
mual dan muntah saat makan, TD = 110/90mmHg, N = 107x/m, RR =
28x/m, S = 36,5oC. Di IGD pasien telah mendapatkan terapi berupa infus RL
20 tpm, injeksi ketorolac 30 mg . Setelah pasien mendapatkan terapi di IGD
pasien dipindahkan ke ruang Rajawali 1B untuk mendapatkan perawatan
lebih lanjut. Pada saat pengkajian di Rajawali 1B pasien mengeluh nyeri
bagian kepala.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pada tanggal 9 September 2019 pernah menjalani operasi pembedahan yaitu
craniotomy di RS Kariadi Semarang.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang mempunyai
penyakit menular atau keturunan seperti jantung, DM, dan Hipertensi.
Genogram :

54 65

22
 Keterangan genogram :
: laki – laki meninggal

: perempuan meninggal

: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien

: ada hubungan

: tinggal 1 rumah

D. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

1. Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat
pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat sakit,
pasien berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan untuk
kesembuhan penyakitnya.
2. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi 3x sehari dengan makanan yang
dikonsumsi nasi, lauk pauk, buah-buahan dan tidak ada pantangan
makanan apapun. Pasien minum air putih 6 gelas / hari .
 b. Pada waktu sakit
Pasien mengatakan pada saat sakit nafsu makan pasien menurun dan
minum 6 gelas/hari. Pasien mendapatkan diit cair yaitu susu entramilk
400cc diberikan 5 kali dalam 1 hari.
Observasi :
A : Antropometri :
 Berat Badan : 44kg
 Tinggi Badan : 155cm
 IMT : 18,3 ( Berat Badan Kurang )
B: Biochemical
 Kadar Hb : 13,8 g/dl
 HT : 43,3 %
 Trombosit : 403 /uL
 Leukosit : 12,3 /uL
C: Clinical sign :
 Tugor kulit kering
 Rambut kering
 Konjungtiva kemerahan
 Capillary refill: >2 detik
3. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Pasien BAB 1 kali per hari dan BAK 4-5 kali per hari tanpa dibantu oleh
orang lain.
Fecal : pasien mengatakan warna feses pasien yaitu kecoklatan,
berbau khas, dengan konsistensi lembek
Urine : pasien mengatakan warna urine pasien yaitu kekuningan
berbau khas dan 5-6 kali
 b. Pada waktu sakit
Fecal : keluarga pasien mengatakan selama di rawat pasien sulit
BAB dan sudah 3 hari dirawat di RS klien belum BAB.
Urine : keluarga pasien mengatakan warna urine pasien yaitu
kekuningan berbau khas dan 3-4 kali
4. Pemenuhan Kebbutuhan Istirahat dan Tidur
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan kebiasaan
tidurnya yaitu 8 jam/ hari. Biasanya pasien tidur pukul 21.00 WIB dan
bangun pada pukul 05.00. Sebelum tidur pasien selalu membersihkan diri
serta membaca doa terlebih dahulu.
b. Pada waktu sakit
pasien mengatakan pasien tidur di siang hari yaitu 3 jam dengan keadaan
merem melek, dan malam hari 4 jam.
5. Pemenuhan Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan aktivitas sehari-harinya yaitu menjadi
nelayan di Papua.
b. Pada waktu sakit
pasien mengatakan bahwa pada saat sakit seperti saat ini aktivitas pasien
dibantu oleh keluarga.
6. Peran dan Hubungan
Pasien seorang anak yang mempunyai 1 saudara perempuan. Hubungan pasien
dengan keluarga sangat baik. pasien sangat dekat dengan ibunya.
7. Pola Presepsi, Kognitif, dan Sensori
Pasien tidak dapat berbicara tetapi dapat merespon ketika dipanggil. GCS : E :
3; M : 4; V : Afasia motorik , kesadaran klien Somnolen.
8. Pola Presepsi diri / Konsep Diri
a. Konsep diri yang ada pada pasien adalah baik.
 b. Body image : Pasien percaya diri dengan kondisi tubuhnya saat ini
c. Identitas diri : Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat ini.
d. Harga diri : Pasien dalam berinteraksi dengan keluarga cukup baik.
e. Peran diri : Pasien adalah seorang anak dan kakak bagi adiknya
f. Ideal diri : Pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat
seperti sebelumnya.
9. Pemenuhan Kebutuhan Seksualitas dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki, dan belum menikah.
10. Pola Mekanisme dan Koping
pasien mengatakan bahwa pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga
bila ada masalah. Pasien selalu berusaha meminta kepada yang Maha Kuasa
masalah penyakit yang dialaminya agar segera membaik. Keluarganya sering
memberikan support, motivasi, dan selalu menyemangati keluarga pasien pun
selalu menemani pasien secara bergantian ketika sedang dirawat di rumah sakit
sehingga pasien tidak merasa sendirian.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim
namun selama sakit pasien tidak menjalankan sholat tetapi terus berdoa untuk
kesembuhan penyakitnya ini.dan keluarganya juga membantu untuk berdoa dan
ibadah yang rutin.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Kesadaran : Composmentis
a. Status Gizi :
TB : 155 cm
BB : 44 kg
IMT : 18,3 ( Berat Badan Kurang )
b. Tanda – tanda vital :
TD : 100/80 mmHg
N : 86 x/m
RR : 20 x/m
S : 36,5 oC
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Terdapat luka bekas operasi craniotomy pada tanggal 9 September 2019
pada kepala bagian kanan. Keadaan luka sudah kering dan tersamarkan oleh
tumbuhnya rambut.
1) Mata
Inspeksi : penurunan penglihatan
2) Telinga
Inspeksi : simetris, kotor, tidak terdapat lesi pada daun telinga
Palpasi :-
3) Hidung
Inspeksi : bersih, tidak pernafasan cuping hidung
4) Mulut
Inspeksi : ketidakmampuan sensasi
5) Pemeriksaan wajah
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak terdapat benjolan.
6) Leher
 Inspeksi : tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

b. Thorax
1) Paru – paru
Inspeksi : expansi dada simetris, tidak ada bekas luka di area dada.
Palpasi : tidak terjadi pergerakan pada retraksi otot bantu pernafasan.
Perkusi : seluruh lapang paru sonor
Auskultasi :vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan
2) Jantung
Inspeksi : tidak terpasang kateter jantung, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di IC ke 4
Perkusi :terdengar suara redup
Auskultasi : Suara jantung I,II reguler, Bunyi jantung I,II lupdup
3) Abdomen
Inspeksi : perut tidak simetris, tidak ada luka/ bekas luka, tidak terdapat
ascites, tidak mengkilap, warna sama dengan kulit lainnya
Auskultasi : terdapat suara bising usus 30x/menit
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar,tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi : terdengar bunyi timpani
4) Pemeriksaan fungsi serebral
Fungsi intelektual : Mampu orientasi waktu, tempat, orang
5) Pemeriksaan Motorik
Inspeksi :
a) Ektremitas atas : tidak terdapat bekas trauma, tidak terdapat
ekimosis, tidak terdapat oedem, infus terpasang di tangan kiri
b) Ekstremitas bawah : tidak terdapat luka / ulkus.
Palpasi : tidak terdapat oedem pada tangan maupun kaki
Pergerakan :
 Kekuatan otot :
5 5

5 5
6) Kulit
Turgor kulit baik, warna kulit sawo matang, tak ada sianosis.
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 4 November 2019
Pukul : 21.03 WIB
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah Lengkap : 13.2-17.3
Hemoglobin 13,8 g/dL 3.8 – 10.6
Lekosit 12,3 10^3/uL 150 – 440
Trombosit 403 10^3/dL 40 – 52
Hematokrit 43,3 % 4.4 – 5.9
Eritrosit 4,63 10^6/uL
Index Eritrosit 80 – 100
MCV 93,5 fL 26 – 34
MCH 29,8 pg 32 – 36
MCHC 31,9 g/L 11.5-14.5
R D W CV 15,5 %
KIMIA KLINIK
Elektrolit

Natrium 143 Mmo/L 136-145

Kalium 4,3 Mmo/L 3,5-5.0
Chloride 108 Mmo/L 95-105

2. Program Terapi
No Nama Dosis Rute
1. Infus RL 500 ml 20 tpm Intra vena
2. Dexametason 10 mg/24 jam Intra vena
3. Ketorolak 30 mg/24 jam Intra vena
4. Paracetamol 500 mg /8 jam P.O
5. Codein 10 mg / 8 jam P.O
6. Lactulax syrup 60 ml / 12 jam PO
 A. DAFTAR MASALAH

No Tanggal/jam Data fokus Etiologi Masalah keperawatan

1. Kamis , 7 DS : Trauma Kepala Ketidakefektifan perfusi
November Keluarga mengatakan pasien jaringan cerebal
2019 masih belum sadar penuh
Jam 17.00 DO :
- tingkat kesadaran GCS :
E : 3; M : 4; V : Afasia
motorik
- menggunakan nasal
kanule : 3L/m
- SpO₂ : 98%
- TD : 110/70 mmhg
- HR : 93x/menit
- RR : 22x/menit
- S : 37,2 C
2. Kamis , 7 DS : Disfungsi otot Resiko cedera
November -
2019 DO :
Jam 18.00 - Klien tampak maringis
menahan sakit
- terjadi gangguan
pengliatan dan
pendengaran pada klien

3. Kamis, 7 DS : Efek afasia Gangguan komunikasi

November - Keluarga pasien pada ekspresi verbal
2019 mengatakan pasien atau
Jam 19.00 sulit bicara interpretasi
- keluarga pasien
 mengatakan pasien
bicara tidak jelas
DO :
- klien tampak kesulitan
untuk berkomunikasi
secara verbal
- klien terihat sulit
bicara
- klien sulit
mengungkapkan kata
- klien hanya mampu
menggerakan anggota
tubuhnya

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebal berhubungan dengan trauma kepala
2. Risiko cedera berhubungan dengan disfungsi otot
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek afasia pada ekspresi atau
interpretasi
 RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal /
No Diagnosa Kep Tujuan Intervensi TTD
jam
1. Kamis , 7 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas
November perfusi jaringan keperawatan selama 3x24 1. monitor status kesadaran dan
cerebal
2019 jam, diharapkan pasien GCS
berhubungan
18.00 dengan trauma mampu memenuhi krteria 2. atur posisi elevasi kepala 30-40⁰
kepala hasil yaitu : 3. monitor status orientasi klien
1. meningkatnya terhadap orang, waktu, tempat
tingkat kesadaran dan situasi
kognitif, motoric, 4. monitor peningkatan tekanan
sensorik dan GCS intracranial seperti nyeri kepala,
2. bebas dari aktivitas muntah proyektil dan pupil
kejang edema
3. tidak ada hipertensi
ostostatik
4. tanda vital dari
rentang normal

2. Kamis , 7 Resiko cedera Setelah dilakukan tindakan Manajemen lingkingan

Oktober berhubungan keperawatan selama 3x24 1. sediakan lingkungan yang aman
2019 dengan disfungsi jam, diharapkan pasien untuk pasien
19.00 otot mampu memenuhi krteria 2. identifikasi kebutuhan keaman
hasil yaitu : pasien, sesuai dengan kondisi
1. keamanan personal fisik dan fungsi kognitif pasien
2. pengendalian resiko dan riwayat penyakit terdahulu
3. menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
4. memasang side rail tempat tidur
5. menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
6. menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah dijangkau
pasien
7. membatasi pengunjung
8. memberikan penerangan yang
cukup
9. menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
10. berikan penjelasan pada keluarga
atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
 penyebab penyakit
3. Kamis, 7 Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. perhatikan kesalahan dalam
November komunikasi keperawatan selama 3x24 komunikasi dan berikan umpan
2019 19.00 verbal jam, diharapkan pasien balik
berhubungan mampu memenuhi krteria 2. minta pasien untuk menulis
dengan efek hasil yaitu : nama atau kalimat yang pendek.
afasia pada Dapat menggunakan jika tidak dapat menulis,
ekspresi atau sumber-sumber dengan mintalah pasien untuk membaca
interpretasi tepat, membuat metode kalimat yang pendek.
komunikasi dimana 3. berikan meted komunikasi
kebutuhan dapat alternative seperti menulis di
diekspresikan papan tulis, gambar. berikan
petunjuk visual (gerakan tangan,
gambar-gambar, daftar
kebutuhan, demonstrasi)
4. katakana secara langsung dengan
pasien, bicara perlahan, dan
tenang
5. gunakan pertanyaan terbuka
dengan jawaban “ya/tidak”
selanjutnya kembangkan pada
pertanyaan yang lebih kompek
 sesuai dengan respon pasien
6. pasien mungkin kehilangan
kemampuan untuk memantau
ucapan yang keluar dan tidak
menyadari bahwa komunikasi
yang diucapkan tidak nyata
7. menilai kemampuan menulis dan
kekurangan dalam membaca
yang benar yang juga merupakan
bagian dari afasia sensorik dan
afasia motoric
8. memberikan komunikasi tentang
kebutuhan berdasarkan keadaan
yang mendasarinya
 TINDAKAN KEPERAWATAN

A. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tgl/Jam Kode Dx Kep Implementasi Evaluasi (Respon) TTD
Sabtu 1
09/11/2019 (08.00) 1. memonitor status kesadaran dan GCS S:-
O:
- klien hanya membuka mata
sebentar, GCS : E : 3; M : 4;
V : Afasia motorik ,
kesadaran klien Somnolen.
(09.00) 2. memonitor tanda-tanda vital S:
Keluarga pasien mengatakan pasien
mengalami demam
O:
- tanda-tanda vital
 TD : 120/80 mmhg
 HR : 94x/menit
 RR : 27x/menit
 S : 37,8 C
- Pemberian obat paracetamol
500 mg peroral
 (13.00) 3. Memonitor status kesadaran dan GCS S :
-
O:
- Klien dapat membuka mata,
tampak gaduh gelisah
kesadaran somnolen
2 1. Memperhatikan kesalahan dalam S :
komunikasi dan berikan umpan balik Keluarga pasien mengatakan pasien
2. mengajarkan metode komunikasi agak sulit dalam berkomunikasi
alternative seperti menulis dan hanya mengerang saja
gambar yaitu Augmentative and
O:
Alternative Communication (AAC)
- klien tampak belum mampu
daam berkomunikasi
- klien masih kesulitan untuk
berkomunikasi secara
alternative seperti menulis dan
memberikan petunjuk
Minggu, 2
10/11/2019 (21.00) 1. mengidentifikasi kebutuhan S :
keamanan pasien Keluaga pasien mengatakan pasien
2. memasang side rail tempat tidur selalu ingin turun dari tempat tidur
3. memasang tali restrain O:
 - klien terlihat gaduh gelisah
- klien menolak saat akan
dilakukan pemasangan tali
restrain
(00.00) 1. menganjurkan keluarga untuk S:
menemani pasien Keluarga pasien mengatakan klien
2. memberikan penerangan yang cukup tidak bisa tidur dan resah
O:
- klien tidak dapat tidur
- keluarga pasien selalu
menemani pasien
(06.00) 1. memonitor TTV S:
Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak bisa tidur dan gelisah
O:
- tanda-tanda vital
 TD : 130/80 mmhg
 HR : 94x/menit
 RR : 27x/menit
 S : 36,8 C
Senin, 11 3
November (21.00) 1. Memperhatikan kesalahan dalam S :
2019 komunikasi dan berikan umpan balik Keluarga pasien mengatakan pasien
2. mengajarkan metode komunikasi agak sulit dalam berkomunikasi
alternative seperti menulis dan hanya mengerang saja
gambar yaitu Augmentative and
O:
Alternative Communication (AAC)
- klien tampak belum mampu
daam berkomunikasi
- klien masih kesulitan untuk
berkomunikasi secara
alternative seperti menulis dan
memberikan petunjuk
(06.00) 1. mengatakan secara langsung dengan
S:
pasien, bicara perlahan, dan dengan
Keluarga pasien mengatakan bila
tenang
pasien memerlukan sesuatu hanya
2. menggunakan pertanyaan terbuka
menggerakan tangannya
dengan jawaban “ya/tidak” selanjutnya
O:
kembangankan pada pertanyaan yang
- pasien mampu merespon saat
lebih kompleks sesuai dengan respon
diajak komunikasi secara
pasien
pelan perlahan
- klien dapat merespon
pertanyaan dengan
 menggerakan tangannya
3. memonitor status kesadaran pasien S : -
dan GCS O:
- klien hanya membuka mata
sebentar, GCS : E : 3; M : 4;
V : Afasia motorik ,
kesadaran klien Somnolen.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Subjektif, Obyektif, Assasment, Planning TTD

Tanggal/jam
keperawatan SOAP Perawat

Selasa , 12 S:-
November O:
2019 - GCS : E : 3; M : 4; V : Afasia motorik ,
kesadaran klien Somnolen.
- TTV
TD : 110/70 mmHg
1 N : 98 x/m
RR : 27 x/m
S : 36,5 oC
A : Masalalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- monitor tingkat kesadaran klien
- monitor TTV klien

Selasa , 12 S:
November - keluarga pasien mengatakan bahwa
2019 pasien sudah tenang dan dapat tidur
walau hanya 3 jam
O:
2 - terpasang tali restrain
- tanda resiko jatuh terpasang
- side rail tempat tidur selalu terpasang
- pasien selalu ditemani keluarga
A : masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

Selasa, 12 3 S: -
November O:
2019 - pasien mampu memberikan umpan
balik saat diajak berkomunikasi dengan
cara Augmentative and Alternative
Communication
- pasien mampu merespon saat
berkomunikasi
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- libatkan keluarga untuk berlatih
berkomunikasi dengan cara
Augmentative and Alternative
Communication