PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

KECAMATAN PEUREULAK TIMUR

GAMPONG SEUNEUBOK TEUNGOH
KODE GAMPONG ........... KODE POS ...........

Seuneubok Teungoh,..................... 2019

Nomor : / / / 2019 Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth, Bupati Aceh Timur
Hal : Permohonan Pencairan c/q. Pejabat Pengelola
Keuangan Daerah (PPKD)
Kabupaten Aceh Timur
di -
Idi
Dengan hormat,
Mengingat telah dialokasikan Anggaran Dana Gampong, Alokasi Dana Gampong, Bagi
Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Kabupaten
(APBK) Aceh Timur Tahun Anggaran 2019, dan sesuai dengan maksud Peraturan Bupati Aceh
Timur Nomor 2 Tahun 2019 tanggal 8 Januari 2019 tentang Tata Cara Pembagian dan penetapan
Rincian Dana Gampong setiap Gampong Kabupaten Aceh Timur Tahun Anggaran 2019 ,Peraturan
Bupati Aceh Timur Nomor 91.a Tahun 2018 tanggal 28 November 2018 Tentang Daftar Kewenangan
Gampong Berdasarkan Hak Asal Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Gampong dalam Kabupaten
Aceh Timur, Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 91.b Tahun 2018 tanggal 06 Desember 2018
Tentang Pengelolaan Keuangan Gampong dan Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 95 Tahun 2018
tanggal 26 Desember 2018 tentang Tata Cara Pembagian dan Penetapan Rincian Alokasi Dana
Gampong dan Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Menurut Gampong Dalam Kabupaten
Aceh Timur Tahun Anggaran 2019, dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan Tahap I
(Satu) dengan rincian sebagai berikut:

- Dana Gampong 20%

Rp.748.060.000,- x 20% = Rp. 149.612.000,-
- Alokasi Dana Gampong 30%
Rp.170.920.000,- x 30% = Rp. 51.276.000,-
- Bagi Hasil Pajak Daerah30%
Rp. 2.940.700,-.x 30% = Rp. 882.210,-
Bagi Hasil Retribusi Daerah 30%
Rp. 212.300 ,- x 30% = Rp, 63.690,-
Jumlah Tahap I = Rp. 201.833.900,-

(Dua Ratus Satu Juta Delapan Ratus Tiga Puluh Tiga Ribu Sembilan Ratus Rupiah)
Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan dokumen transfer sebagai berikut :
a. Realisasi Anggaran Pendapatan dan Belanja Gampong Seuneubok Teungoh Tahun 2018
(siskeudes).
b. Qanun Anggaran Pendapatan Belanja Gampong (APBG) Tahun 2019 beserta lampirannya
(Siskeudes)
c. Peraturan Keuchik tentang Anggaran Pendapatan Belanja Gampong (APBG) Tahun 2019
d. Permohonan Pencairan Dana APBG Tahun 2019 kepada Bupati Aceh Timur c/q Kepala PPKD
Kab Aceh Timur.
e. Kwitansi Tanda Terima;
f. Berita Acara Serah Terima;
g. Surat Pernyataan;
h. Prin out rekening koran Gampong.

Demikian dan terima kasih.

KEUCHIK GAMPONG
SEUNEUBOK TEUNGOH

Materai
Rp.6000

FAUZI
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA BANTUAN KEUANGAN
Pada hari ini .......... tanggal .............. Bulan ......,,,,,,,,,, Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini:

Nama : MURLINA, SE
NIP : 19810305 200701 2 014
Jabatan : Bendahara Pengeluaran pada Pejabat Pengelola
Keuangan Daerah (PPKD) Kabupaten Aceh Timur
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Pertama

Nama : FAUZI
Pekerjaan : Keuchik Gampong Seuneubok Teungoh
Alamat : Gampong Seuneubok Teungoh Kecamatan Peureulak Timur
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Kedua

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah menerima dari Pihak
Pertama berupa Pembayaran Bantuan Keuangan Tahap I (Satu) Belanja Dana Gampong, Belanja Alokasi Dana
Gampong, Belanja Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Kepada Gampong Seuneubok Teungoh
Kecamatan Peureulak Timur dibebankan pada Pos Belanja Bantuan Keuangan DPA-PPKD Pejabat Pengelola
Keuangan Daerah Kabupaten Aceh Timur sesuai dengan Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 2 Tahun 2019
tanggal 8 Januari 2019 tentang Tata Cara Pembagian dan penetapan Rincian Dana Gampong setiap Gampong
Kabupaten Aceh Timur Tahun Anggaran 2019 ,Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 91.a Tahun 2018 tanggal 28
November 2018 Tentang Daftar Kewenangan Gampong Berdasarkan Hak Asal Usul dan Kewenangan Lokal
Berskala Gampong dalam Kabupaten Aceh Timur, Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 91.b Tahun 2018 tanggal
06 Desember 2018 Tentang Pengelolaan Keuangan Gampong dan Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 95 Tahun
2018 tanggal 26 Desember 2018 tentang Tata Cara Pembagian dan Penetapan Rincian Alokasi Dana Gampong
dan Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Menurut Gampong Dalam Kabupaten Aceh Timur Tahun
Anggaran 2019, sebesar Rp. 201.833.900,- (Dua Ratus Satu Juta Delapan Ratus Tiga Puluh Tiga Ribu
Sembilan Ratus Rupiah.) dipergunakan dan dipertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini diperbuat pada hari tanggal bulan dan tahun tersebut diatas untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Keuchik Gampong Seuneubok Teungoh Bendahara Pengeluaran pada PPKD
Kecamatan Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur

Materai
Rp.6000,-

(FAUZI) MURLINA, SE
NIP. 19810305 200701 2 014
Mengetahui:

Pejabat Pelaksanaan Teknis Plt. Pejabat Pengelola

Kegiatan pada PPKD Keuangan Daerah
Kabupaten Aceh Timur Kabupaten Aceh Timur

FATRIA MISBAH, ST., M.S.M ZULFIKAR, SE. M. AP

NIP. 19780920 200604 1 010 Pembina/ NIP. 19700213 199010 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FAUZI
Pekerjaan : Keuchik Gampong Seuneubok Teungoh
Alamat : Gampong Seuneubok Teungoh Kecamatan Peureulak Timur

1. Telah menerima dari Pihak Pertama berupa Bantuan Keuangan Tahap I (Satu) dengan rincian :

- Dana Gampong 20%

Rp.748.060.000,- x 20% = Rp. 149.612.000,-
- Alokasi Dana Gampong 30%
Rp.170.920.000,- x 30% = Rp. 51.276.000,-
- Bagi Hasil Pajak Daerah30%
Rp. 2.940.700,-.x 30% = Rp. 882.210,-
Bagi Hasil Retribusi Daerah 30%
Rp. 212.300 ,- x 30% = Rp, 63.690,-
Jumlah Tahap I = Rp. 201.833.900,-

(Dua Ratus Satu Juta Delapan Ratus Tiga Puluh Tiga Ribu Sembilan Ratus Rupiah)

Dibebankan pada Pos Belanja Bantuan Keuangan DPA-PPKD Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Kabupaten Aceh Timur sesuai dengan Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 2 Tahun 2019 tanggal 8
Januari 2019 tentang Tata Cara Pembagian dan penetapan Rincian Dana Gampong setiap Gampong
Kabupaten Aceh Timur Tahun Anggaran 2019 ,Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 91.a Tahun 2018
tanggal 28 November 2018 Tentang Daftar Kewenangan Gampong Berdasarkan Hak Asal Usul dan
Kewenangan Lokal Berskala Gampong dalam Kabupaten Aceh Timur, Peraturan Bupati Aceh Timur
Nomor 91.b Tahun 2018 tanggal 06 Desember 2018 Tentang Pengelolaan Keuangan Gampong dan
Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 95 Tahun 2018 tanggal 26 Desember 2018 tentang Tata Cara
Pembagian dan Penetapan Rincian Alokasi Dana Gampong dan Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah Menurut Gampong Dalam Kabupaten Aceh Timur Tahun Anggaran 2019, dengan total sebesar
Rp. 201.833.900,- (Dua Ratus Satu Juta Delapan Ratus Tiga Puluh Tiga Ribu Sembilan Ratus
Rupiah.)
2. Pertanggungjawaban pelaksanaan program dan kegiatan baik berupa fisik maupun keuangan menjadi
tanggung jawab mutlak penerima bantuan.
3. Pertanggungjawaban dimaksud akan kami sampaikan kepada Bupati Aceh Timur c/q. Pejabat
Pengelola Keuangan Daerah Kabupaten Aceh Timur.
4. Laporan Pertanggungjawaban disimpan dan dipergunakan oleh penerima bantuan keuangan selaku
obyek pemeriksaan.
5. Apabila tidak mempertanggungjawabkan atas penggunaan dana bantuan tersebut, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
6. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................... , 2019
Keuchik Gampong Seuneubok Teungoh

Materai
Rp.6000
,-

( FAUZI )