LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENETAPAN INDIKATOR

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2019

NOMOR : KP.

PROFIL INDIKATOR AREA KLINIS, INDIKATOR AREA MANAJEMEN DAN

INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Asesmen Pasien

Judul Indikator Kelengkapan Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap obstetri dan neonati
Jenis Indikator IAK
Alasan Pengukuran Indikator Proses pengkajian pasien sangat diperlukan untuk mengetahui kebutuhan
pelayanan setiap pasien guna menjadi acuan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang berkesinambungan berfokus kepada pasien, dengan
mengutamakan keselamatan pasien dan kepuasan pasien terhadap
pelayanan kesehatan yang aman dan berkualitas tinggi.
Kepustakaan/Panduan/Referensi 1. Permenkes RI No. 11 tahun 2017tentang keselamatan pasien
Indikator 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 129/menkes/SK/II/2008 tanggal
6 Februari 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
3. Buku standar akreditasi versi 2012
Sumber Data Rekam Medis dan Register Pasien
Definisi Operasional Pengkajian awal (asesmen) medis adalah pengkajian yang dilakukan oleh
dokter untuk memahami kebutuhan pelayanan medis, keperawatan, dan
aspek lainnya secara terintegrasi, serta kebutuhan pelayanan paling urgen.
Pengkajian awal yang lengkap adalah pengkajian yang dilengkapi sesuai
dengan pedoman pengisian rekam medik. Pengkajian awal harus
dilengkapi dalam kerangka waktu <24 jam dimulai dari pasien diputuskan
mendapat tempat di rawat inap.
Numerator Jumlah pasien baru yang mendapat asesmen awal oleh dokter dalam 24
jam pertama setelah pasien dinyatakan rawat inap
Denominator Jumlah seluruh pasien baru yang dirawat inap dalam 1 bulan
Dimensi Mutu Kesinambungan; Ketepatan waktu; Keselamatan; Manfaat
Kriteria a. Inklusi : Seluruh pasien rawat inap
b. Eksklusi : Pasien rawat jalan
Pasien baru yang meninggal <24 jam
Pasien pulang paksa <24 jam
Tipe Indikator Proses dan Outcome
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
Populasi/Target Sampel Semua pasien baru yang masuk rawat inap
Pengumpul Data Petugas satuan kerja terlatih
Periode Waktu Pelaporan Bulanan
Cakupan Pengumpulan Data Instalasi Rawat Inap
Target 100 %
Metodologi Analisa Data Kuantitatif
Sumber Data Observasi
Penanggung jawab pengumpul data Kepala Ruangan
Publikasi Data Instalasi terkait
2. Pelayanan Laboratorium

Angka Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pada pasien obstetri

Nama Indikator dan neonati
Kode Indikator IAK
Alasan Pengukuran Indikator Pelayanan penunjang khususnya pemeriksaan laboratorium patologi klinik
sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosis dan terapi yang tepat
tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat. Berdasarkan
pengalaman banyak keluhan dari dokter yang membutuhkan waktu lebih
lama untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium.
Kepustakaan/Panduan/Referensi 1. Permenkes RI No. 11 tahun 2017tentang keselamatan pasien
Indikator 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 129/menkes/SK/II/2008 tanggal 6
Februari 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
3. Buku standar akreditasi versi 2012
a. Catatan Data/Register pasien
Sumber Data
b. Sistem Pelaporan : Formulir Indikator/Sensus Harian
Definisi Operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan
laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu
mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi, yang dihitung dalam satuan menit. Waktu tunggu hasil
pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk pasien rawat
jalan dan IGD, dengan standar waktu ≤140 menit.
jumlah pasien rawat jalan dan IGD serta rawat inap yang menerima hasil
Numerator pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik
≤ 140 menit dalam 1 bulan
Jumlah pasien rawat jalan dan IGD serta rawat inap yang diperiksa darah
lengkap dan
Denominator
kimia klinik di laboratorium dalam 1 bulan
Dimensi Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Kriteria a. Inklusi : Seluruh pasien yang diperiksa darah lengkap dan kimia
Laboratorium
b. Eksklusi : Pasien yang tidak diperiksa darah lengkap dan kimia klinik
Tipe Indikator Proses dan Outcome
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
Populasi/Target Sampel Semua pasien rawat jalan dan IGD yang diperiksa di laboratorium
Pengumpul Data Petugas satuan kerja terlatih
Periode Waktu Pelaporan Bulanan
Tempat Pengumpulan Data Instalasi Laboratorium
Target 100 %

Metodologi Analisa Data Kuantitatif

Sumber Data Observasi
Penanggung jawab pengumpul data Kepala Ruangan
Publikasi Data Instalasi terkait
3. Prosedur Bedah

Kepatuhan pengisian daftar tilik

keselamatan operasi (sign in, time out, sign
out) time out pada pasien obstetri yang
Nama Indikator akan dilakukan operasi
Kode Indikator IAK
Alasan Pengukuran Indikator Tergambarnya efektivitas pelayanan bedah dan kepeduliasn terhadap
keselamatan pasien
Kepustakaan/Panduan/Referensi 1. Permenkes RI No. 11 tahun 2017tentang keselamatan pasien
Indikator 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 129/menkes/SK/II/2008 tanggal 6
Februari 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
3. Buku standar akreditasi versi 2012
Sumber Data Rekam Medis dan Register Pasien
Proses time out yang dimaksud adalah suatu prosedur dalam daftar tilik
Definisi Operasional keselamatan operasi yang dilakukan sebelum insisi kulit

Numerator Jumlah pasien operasi yang dilakukan time out dalam satu bulan

Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu

Denominator
Bulan
Dimensi Kesinambungan; Keselamatan
Kriteria a. Inklusi : Semua pasien operasi
b. Eksklusi : -
Tipe Indikator Proses dan Outcome
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
Populasi/Target Sampel Seluruh pasien yang dioperasi
Pengumpul Data Petugas satuan kerja terlatih
Periode Waktu Pelaporan Bulanan
Tempat Pengumpulan Data Instalasi Bedah Sentral (IBS)
Target 100 %
Metodologi Analisa Data Kuantitatif
Sumber Data Observasi
Penanggung jawab pengumpul data Kepala Ruangan
Publikasi Data Instalasi terkait
4 Kesalahan Medikasi (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Nama Indikator Tidak Adanya Kesalahan dan Kejadian Nyaris Cedera Medikasi (tidak
adanya kesalahan penggunaan/pemberian obat) pasien obstetri dan
neonati
Kode Indikator IAK
Alasan Pengukuran Indikator Tergambarnya kejadian kesalahan dalam penggunaan /pemberian obat
Kepustakaan/Panduan/Referensi 1. Permenkes RI No. 11 tahun 2017tentang keselamatan pasien
Indikator 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 129/menkes/SK/II/2008 tanggal 6
Februari 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
3. Buku standar akreditasi versi 2012
Sumber Data Rekam Medis; Catatan Data
Definisi Operasional 1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis obat
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Numerator Jumlah seluruh pasien yang tidak mengalami kesalahan pemberian obat
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien Instalasi Farmasi yang disurvey dalam satu bulan
Dimensi Kesinambungan; Keselamatan
Kriteria a. Inklusi : Kesalahan penggunaan/pemberian obat di Ins.
Farmasi/Apotek RS untuk pasien rawat jalan, rawat inap
RSUP Ratatotok Buyat
b. Eksklusi :-
Tipe Indikator Proses dan Outcome
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
Populasi/Target Sampel Seluruh pasien Instalasi Farmasi
Pengumpul Data Petugas satuan kerja terlatih
Periode Waktu Pelaporan Bulanan
Tempat Pengumpulan Data Instalasi Farmasi
Target 100 %
Metodologi Analisa Data Kuantitatif
Sumber Data Observasi
Penanggung jawab pengumpul data Kepala Ruangan
Publikasi Data Instalasi terkait
5. Penggunaan Anestesi dan Sedasi

Kelengkapan asesmen pre anestesi pada pasien obstetri dan neonati yang
Nama Indikator akan operasi
Kode Indikator IAK
Alasan Pengukuran Indikator Untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas akibat anestesi
Kepustakaan/Panduan/Referensi 1. Permenkes RI No. 11 tahun 2017tentang keselamatan pasien
Indikator 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 129/menkes/SK/II/2008 tanggal 6
Februari 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
3. Buku standar akreditasi versi 2012
Sumber Data Catatan Data
Definisi Operasional Asesmen pre anestesi adalah asesmen anestesi yang dilakukan oleh dokter
spesialis anestesi yang akan melaksanakan anestesi sebelum
dilaksanakannya operasi, dilakukan saat pra induksi di kamar operasi.
Asesmen dilakukan dengan melakukan evaluasi status fisik pasien, mencek
obat, alat, dan mesin anestesi. Tujuannya untuk memverifikasi hasil
pemeriksaan anestesi sebelumnya.
Kelengkapan asesmen preanestesi adalah dilengkapinya laporan
preanestesi terutama yang meliputi tanggal, jam, diagnosis pra bedah,
anamnesis, pemeriksaan fisik, status ASA, nama spesialis anestesi dan
tanda tangannya.
Jumlah semua pasien yang dilakukan kelengkapan asesmen pre operasi
Numerator
dalam satu bulan
Denominator Jumlah semua pasien yang menjalani tindakan operasi dalam satu bulan
Dimensi Kesinambungan; Keselamatan
Kriteria a. Inklusi : Kelengkaoan asesmen pre anestesi pada pasien yang akan
Operasi
b. Eksklusi : Pasien pre operasi yang batal operasi
Tipe Indikator Proses dan Outcome
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
Populasi/Target Sampel Seluruh tindakan operasi yang dilakukan dalam satu bulan
Pengumpul Data Petugas satuan kerja terlatih
Periode Waktu Pelaporan Bulanan
Tempat Pengumpulan Data Instalasi Bedah Sentral (IBS)
Target 100 %
Metodologi Analisa Data Kuantitatif
Sumber Data Observasi
Penanggung jawab pengumpul data Kepala Ruangan
Publikasi Data Instalasi terkait
6. Penggunaan Darah dan Produk Darah

Tidan adanya Kejadian reaksi transfusi darah pada pasien obstetri dan
Nama Indikator neonati
Kode Indikator IAK
1. Untuk mengurangi mortalias dan morbiditas akibat transfusi darah
Alasan Pengukuran Indikator
2. Untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
Kepustakaan/Panduan/Referensi 1. Permenkes RI No. 11 tahun 2017tentang keselamatan pasien
Indikator 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 129/menkes/SK/II/2008 tanggal 6
Februari 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
3. Buku standar akreditasi versi 2012
Sumber Data Rekam Medis
Definisi Operasional Angka reaksi transfusi adalah jumlah kejadian tidak diharapkan (KTD)
yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi
akibat transfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai, atau
gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah
Numerator Jumlah tindakan transfusi darah yang tidak mengalami reaksi dalam satu
bulan
Denominator Jumlah semua pasien yang mendapat transfusi darah dalam satu bulan
Dimensi Kesinambungan; Keselamatan
Kriteria a. Inklusi : Seluruh pasien yang dirawat dan mendapat reaksi transfusi
Darah
b. Eksklusi : -
Tipe Indikator Proses dan Outcome
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
Populasi/Target Sampel Seluruh pasien yang mendapat transfusi darah dalam satu bulan
Pengumpul Data Petugas satuan kerja terlatih
Periode Waktu Pelaporan Bulanan
Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat Darurat (IGD), Instalasi Bedah
Tempat Pengumpulan Data
Sentral (IBS)
Target 100 %
Metodologi Analisa Data Kuantitatif
Sumber Data Observasi
Penanggung jawab pengumpul data Kepala Ruangan
Publikasi Data Instalasi terkait
7. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan Pelaporan

Nama Indikator Tidak adanya Kejadian Phlebitis pada pasien obstetri dan neonati
Kode Indikator IAK
Alasan Pengukuran Indikator Untuk mendapatkan data dasar endemik angka kejadian phlebitis agar
dapat menurunkan angka kejadian phlebitis.
Kepustakaan/Panduan/Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 129/menkes/SK/II/2008 tanggal
Indikator 6 Februari 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
2. Buku standar akreditasi versi 2012
3. A practical guide : Prevention of hospital aquired infections 2nd edition,
WHO 2002
Rekam medis dan formular laporan sensus harian, hasil surveilans infeksi
Sumber Data
rumah sakit
Definisi Operasional Pemasangan infus adalah tindakan memasukkan kateter intravena ke
dalampembuluh vena pasien untuk pemberian cairan/ elektrolit atau terapi
Lainnya
Phlebitis adalah infeksi di daerah lokal tusukan atau inserta IV cateter
dengan tanda sebagai berikut : merah, bengkak, terasa seperti terbakar
dan sakit bila ditekan.
Kejadian phlebitis adalah jumlah kejadian infeksi jarum infus (phlebitis)
pada pasien yang terpasang IVL.
Numerator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang dipasang IVL yang tidak mengalami
phlebitis dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang terpasang IVL dalam satu bulan
Dimensi Keselamatan, efisiensi
Kriteria a. Inklusi : Seluruh pasien rawat inap yang terpasang IVL
b. Eksklusi : Pasien yang mengalami phlebitis dari luar rumah sakit.
Tipe Indikator Outcome
Metodologi Pengumpulan Data Concurrent
Populasi/Target Sampel Seluruh pasien rawat inap yang mengalami phlebitis
Pengumpul Data Petugas satuan kerja terlatih
Periode Waktu Pelaporan Bulanan
Tempat Pengumpulan Data Instalasi Rawat Inap
Target 100 %
1. Manajemen Risiko

Nama Indikator Tidak adanya kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius di VK
Kode Indikator IAM
Alasan Pengukuran Indikator Tercapainya keselamatan pegawai terhadap dampak insiden akibat
bahaya biologis dan infeksius
Kepustakaan/Panduan/Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 129/menkes/SK/II/2008 tanggal
Indikator 6 Februari 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
2. Buku standar akreditasi versi 2012
3. NIOSH (The National Institute For Occupational Safety dan Health)
4. KEPMENKES RI NO. 432/menkes/SK.IV/2007 tentang Pedoman
Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
Sumber Data Catatan Data; Sistem Pelaporan
Definisi Operasional Limbah infeksius adalah limbah yang mengandung mikroorganisme
patogen yang dilihat dari konsentrasi dan kuantitasnya bila terpapar
dengan manusia akan dapat menimbulkan penyakit. Limbah ini mungkin
terkontaminasi oleh darah, cairan tubuh, bahan mikrobiologi atau bahan
citotoksik. Benda tajam yang biasa digunakan dalam kegiatan rumah sakit
adalah jarum suntik, syring, gunting, pisau, kaca pecah, gunting kuku dan
sebagainya yang dapat menyebabkan orang tertusuk (luka). Limbah benda
tajam infeksius adalah limbah rumah sakit yang dapat menyebabkan
seseorang tertusuk/terluka dan dapat menimbulkan penyakit
Jumlah pegawai yang berpotensi mengalami insiden tertusuk limbah
benda tajam namun tidak mengalami kejadian tertusuk limbah benda
Numerator tajam infeksius dalam 1 bulan

Denominator Jumlah pegawai yang berpotensi terkena luka tusuk benda tajam
infeksius di satuan kerja tempat terjadinya insiden dalam 1 bulan
Dimensi Kelayakan; Ketersediaan; Keselamatan
Kriteria a. Inklusi : Pegawai yang ttertusuk limbah benda tajam infeksius
b. Eksklusi : Pegawai di luar satuan kerja yang berpotensi terkena
insiden tertusuk limbah benda tajam infeksius
Tipe Indikator Proses dan Outcome
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
Populasi/Target Sampel Seluruh pegawai yang ada disatuan kerja tempat terjadinya insiden
Pengumpul Data Petugas satuan kerja terlatih
Periode Waktu Pelaporan Bulanan
Tempat Pengumpulan Data Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Target 100 %
Metodologi Analisa Data Kuantitatif
Sumber Data Observasi
Penanggung jawab pengumpul data Kepala Ruangan
Publikasi Data Instalasi terkait
2. Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga

Nama Indikator Survei kepuasaan pelanggan (pasien) pada pasien obstetri dan neonati
Kode Indikator IAM
Alasan Pengukuran Indikator Untuk mengetahui gambaran mutu pelayanan RSUP Ratatotok Buyat

Kepustakaan/Panduan/Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 129/menkes/SK/II/2008 tanggal

Indikator 6 Februari 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
2. Buku standar akreditasi versi 2012
3. Krownski dan Steber, 1996
Sumber Data Laporan kepuasan pasien; Survey
Kepuasan pasien adalah pernyataan positif sebagai evaluasi dari dimensi
Definisi Operasional pelayanan kesehatan
seperti evaluasi dari dimensi pelayanan
kesehatan khususnya di instalasi rawat inap maupun rawat jalan,
perencanaan pelayanan
keperawatan, dan sistem pelayanan kesehatan secara umum
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat inap yang
Numerator
disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang di survey
Dimensi Kelayakan; Kesinambungan; Ketepatan Waktu; Manfaat
Kriteria a. Inklusi : Pasien rawat inap dan rawat jalan yang disurvey
b. Eksklusi : keluarga dan pengunjung pasien
Tipe Indikator Outcome
Metodologi Pengumpulan Data Consurrent
Minimal 10% dari seluruh pasien
Populasi/Target Sampel
dalam 1 semester
Pengumpul Data Petugas satuan kerja terlatih
Periode Waktu Pelaporan Semester
Tempat Pengumpulan Data Instalasi Rawat Inap
Target ≥ 80%
Metodologi Analisa Data Kuantitatif
Sumber Data Observasi
Penanggung jawab pengumpul data Kepala Ruangan
Publikasi Data Instalasi terkait
3. Harapan dan Kepuasan Staf

Nama Indikator Survei kepuasan pegawai terhadap manajemen

Kode Indikator IAM
Alasan Pengukuran Indikator Untuk mengetahui tingkat kepuasan pegawai
Kepustakaan/Panduan/Referensi 1. Buku standar akreditasi versi 2012
Indikator 2. Timmreck, 2001
3. Sule, 202
Sumber Data Catatan Data; Survey
Definisi Operasional Kepuasan kerja pegawai adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka
terhadap pekerjaan (Timmreck, 2001). Menurut Loeke (dalam Sule,
2002:211), kepuasan atau ketidakpuasan pegawai tergantung pada
perbedaan antara apa yang diharapkan. Sebaliknya, apabila yang didapat
pegawai lebih rendah daripada yang diharapkan akan menyebabkan
pegawai tidak puas. Faktor-faktor yang mempengaruhi kepuasan atau
ketidakpuasan kerja yaitu : jenis pekerjaan, rekan kerja, tunjangan,
perlakuan yang adil, kemanan kerja,peluang, keamanan kerja, peluang
menyumbang gagasan, gaji/upah, pengakuan kinerja, dan kesempatan
bertumbuh.
Jumlah pernyataan setuju + sangat setuju dalam kuesioner kepuasan
Numerator
karyawan
Denominator Jumlah pertanyaan X Jumlah instrumen/kuesioner yang dikembalikan
Dimensi Ketersediaan; Kesinambungan; Ketepatan Waktu; Kehormatan dan
Harga Diri; Manfaat; Efektivitas; Efisiensi
Kriteria a. Inklusi : Seluruh pegawai RSUP Ratatotok Buyat
b. Eksklusi : Seluruh karyawan outsourcing RSUP Ratatotok Buyat

Tipe Indikator Outcome

Metodologi Pengumpulan Data Concurrent
Minimal 10 % dari seluruh karyawan RSUP Ratatotok Buyat
Populasi/Target Sampel

Pengumpul Data Petugas satuan kerja terlatih

Periode Waktu Pelaporan Semester
Tempat Pengumpulan Data Kepegawaian
Target ≥ 80%
Metodologi Analisa Data Kuantitatif
Sumber Data Observasi
Penanggung jawab pengumpul data Kepala Ruangan
Publikasi Data Instalasi terkait
4 Pencegahan dan Pengendalian Dari Kejadian Yang Dapat Menimbulkan Masalah
Bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien dan Staf

Edukasi Hand Hygiene

pada pasien obstetri
Nama Indikator dan neonati
Kode Indikator IAM
Alasan Pengukuran Indikator Untuk menurunkan angka kejadian Health-Care Associated Infection
(Hals) di RSUP Ratatotok Buyat melaluli edukasi Hand
Hygiene
Kepustakaan/Panduan/Referensi WHO Guidelines on Hand Hygiene in Helath Care, WHO 2009
Indikator
Sumber Data Laporan edukasi Hand Hygiene
Definisi Operasional Edukasi Hand Hygiene adalah kegiatan penyampaian informasi tentang
cara melakukan mencuci tangan yang baik dan benar kepada
pasien/keluarga pasien/pengunjung rumah sakit/seluruh karyawan dalam
bentuk presentasi/penyuluhan/demonstrasi yang dilakukan oleh IPCN dan
Dokter/Perawat di RSUP Ratatotok Buyat

Numerator Jumlah realisasi edukasi hand hygiene kepada pasien/keluarga

pasien/pengunjung rumah sakit/seluruh pegawai dalam 1 bulan
Denominator Jumlah edukasi hand hygiene kepada pasien /keluarga pasien/pengunjung
rumah sakit/seluruh karyawan yang direncanakan dalam 1 bulan
Dimensi Kesinambungan; Keselamatan; Manfaat; Efisiensi
Kriteria a. Inklusi : Edukasi Hand Hygiene pada pasien,keluarga
Pasien dan pegawai RSUP Ratatotok Buyat
b. Eksklusi : Edukasi Hand Hygiene yang dilakukan di luar lingkungan
RS

Tipe Indikator Proses

Metodologi Pengumpulan Data Concurrent
Semua pasien/keluarga pasien/pengunjung RS/seluruh pegawai RSUP
Populasi/Target Sampel
Ratatotok Buyat dalam satu bulan
Pengumpul Data Petugas satuan kerja terlatih
Periode Waktu Pelaporan Bulanan
Tempat Pengumpulan Data IPCN
Target 100 %
Metodologi Analisa Data Kuantitatif
Sumber Data Observasi
Penanggung jawab pengumpul data Kepala Ruangan
Publikasi Data Instalasi terkait
1. Ketepatan Identifikasi Pasien

Nama Indikator Ketepatan pemakaian gelang identitas pada pasien obstetri dan neonati
Kode Indikator ISKP
Merupakan bagian dari sasaran keselamatan pasien yang harus dicatat
Alasan Pengukuran Indikator
dan dilaporkan
Kepustakaan/Panduan/Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 129/menkes/SK/II/2008 tanggal
Indikator 6 Februari 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
2. Buku standar akreditasi versi 2012
Sumber Data Catatan Data; Survey
Definisi Operasional Setiap pasien rawat inap dilakukan proses identifikasi dengan melakukan
pemasangan gelang identitas secara tepat sesuai jenis kelamin dan tanda
resiko lainnya.
Yang dimaksud dengan tepat adalah :
1. Tepat warna gelang
2. Tepat identitas pasien (nama, tanggal lahir, nomor rekam medis)
Numerator Jumlah pasien yang dipasang gelang identitas dengan tepat
Jumlah seluruh pasien rawat inap
Denominator

Dimensi Keselamatan
Kriteria a. Inklusi : Pasien Rawat Inap yang dipasang gelang identitas
b. Eksklusi : Pasien Rawat Jalan
Tipe Indikator Proses dan Outcome
Metodologi Pengumpulan Data Concurrent
Populasi : Semua pasien Rawat Inap yang dipasang gelang
identitas
Populasi/Target Sampel Target Sampel : Semua pasien Rawat Inap yang dipasang gelang identitas
Dengan tepat

Pengumpul Data Petugas satuan kerja terlatih

Periode Waktu Pelaporan Bulanan
Tempat Pengumpulan Data Instalasi Rawat Inap VK
Target 100%

Metodologi Analisa Data Kuantitatif

Sumber Data Observasi
Penanggung jawab pengumpul data Kepala Ruangan
Publikasi Data Instalasi terkait
2. Peningkatan Komunikasi Yang Efektif

Menerima instruksi lisan dari dokter via telepon dengan metode SBAR dan
Nama Indikator TBaK pada pasien obstetri dan neonati
Kode Indikator ISKP
Alasan Pengukuran Indikator Instruksi yang disampaikan secara lisan harus dipastikan kebenarannya
dengan melakukan konfirmasi dari penerima dan pemberi instruksi
Kepustakaan/Panduan/Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 129/menkes/SK/II/2008 tanggal
Indikator 6 Februari 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
2. Buku standar akreditasi versi 2012
Sumber Data Rekam Medis
Ketepatan melaksanakan metode SBAR dan TBaK pada saat menerima
Definisi Operasional instruksi secara lisan
telah dikonfirmasi, harus dibuktikan memberikan stempel TBaK dan di paraf
oleh dokter yang memberikan instruksi
Numerator Jumlah instruksi dokter secara verbal melalui telepon yang diberi stempel
TBaK dan diparaf oleh dokter pada catatan rekam medik
Denominator Jumlah instruksi secara verbal melalui telepon yang didokumentasikan
dalam catatan rekam medik Pasien
Dimensi Ketersediaan; Keselamatan
Kriteria a. Inklusi : Semua instruksi dokter yang disampaikan secara verbal
melalui telepon
b. Eksklusi : Semua instruksi dokter yang tidak disampaikan secara
Verbal
Tipe Indikator Proses dan Outcome
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
Populasi/Target Sampel Semua catatan rekam medik pasien Rawat Inap
Pengumpul Data Petugas satuan kerja terlatih
Periode Waktu Pelaporan Bulanan
Tempat Pengumpulan Data Instalasi Rawat Inap VK
Target 100 %
Metodologi Analisa Data Kuantitatif
Sumber Data Observasi
Penanggung jawab pengumpul data Kepala Ruangan
Publikasi Data Instalasi terkait
3. Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai

Kepatuhan pemberian label obat-obat High Alert pada pasien obstetri dan
Nama Indikator neonati
Kode Indikator ISKP
Untuk menghindari kesalahan penggunaan yang tidak disengaja
Alasan Pengukuran Indikator
(Medication Error)
Kepustakaan/Panduan/Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 129/menkes/SK/II/2008 tanggal
Indikator 6 Februari 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
2. Buku standar akreditasi versi 2012
Sumber Data Temuan hasil observasi langsung
Kepatuhan dalam memberikan label pada obat-obat High alert di Instalasi
Definisi Operasional Farmasi RSUP Ratatotok Buyat
Numerator Jumlah obat High alert yang telah diberi label
Jumlah seluruh obat high alert yang ada di instalasi Farmasi
Denominator

Dimensi Keselamatan
Kriteria a. Inklusi : Semua obat high alert yang disimpan di instalasi farmasi
b. Eksklusi : Obat high alert yang di luar instalasi farmasi
Tipe Indikator Proses dan Outcome
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
Populasi/Target Sampel Seluruh obat high alert
Pengumpul Data Petugas satuan kerja terlatih
Periode Waktu Pelaporan Bulanan
Tempat Pengumpulan Data Instalasi Farmasi
Target 100%
Metodologi Analisa Data Kuantitatif
Sumber Data Observasi
Penanggung jawab pengumpul data Kepala Ruangan
Publikasi Data Instalasi terkait
4. Prosedur Bedah

Kepatuhan pengisian daftar tilik

keselamatan operasi (sign in, time out, sign
out) time out pada pasien obstetri dan
Nama Indikator neonati
Kode Indikator IAK
Alasan Pengukuran Indikator Tergambarnya efektivitas pelayanan bedah dan kepeduliasn terhadap
keselamatan pasien
Kepustakaan/Panduan/Referensi 1. Permenkes RI No. 11 tahun 2017tentang keselamatan pasien
Indikator 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 129/menkes/SK/II/2008 tanggal 6
Februari 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
3. Buku standar akreditasi versi 2012
Sumber Data Rekam Medis dan Register Pasien
Proses time out yang dimaksud adalah suatu prosedur dalam daftar tilik
Definisi Operasional keselamatan operasi yang dilakukan sebelum insisi kulit

Numerator Jumlah pasien operasi yang dilakukan time out dalam satu bulan

Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu

Denominator
Bulan
Dimensi Kesinambungan; Keselamatan
Semua pasien operasi yang
Kriteria a. Inklusi : dilakukan
b. Eksklusi : -
Tipe Indikator Proses dan Outcome
Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
Populasi/Target Sampel Seluruh pasien yang dioperasi
Pengumpul Data Petugas satuan kerja terlatih
Periode Waktu Pelaporan Bulanan
Tempat Pengumpulan Data Instalasi Bedah Sentral (IBS)
Target 100 %
Metodologi Analisa Data Kuantitatif
Sumber Data Observasi
Penanggung jawab pengumpul data Kepala Ruangan
Publikasi Data Instalasi terkait
5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Nama Indikator Kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan pada pasien obstetri dan neonati
Kode Indikator ISKP
Mengurangi resiko infeksi nosokomial pada pasien dan keluarga dengan
Alasan Pengukuran Indikator
cara Hand Hygiene
Kepustakaan/Panduan/Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 129/menkes/SK/II/2008 tanggal
Indikator 6 Februari 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
2. Buku standar akreditasi versi 2012
Sumber Data Temuan hasil observasi langsung
Definisi Operasional a. Kepatuhan petugas melakukan Hand Hygiene sesuai 5 moment yang
berada di area pasien
b. Pengambilan data dilakukan secara observasi langsung oleh IPCN
Numerator Jumlah petugas yang melakukan Hand Hygiene
Denominator Jumlah petugas yang ada di Rumah Sakit
Dimensi Keselamatan
Kriteria a. Inklusi : Kepatuhan petugas yang melakukan hand hygiene sesuai

5 moment yang berada di area pasien

b. Eksklusi : Kepatuhan petugas yang melakukan hand hygiene sesuai
5 moment yang berada di luar pasien

Tipe Indikator Proses

Metodologi Pengumpulan Data
Populasi/Target Sampel
Pengumpul Data
Periode Waktu Pelaporan
Tempat Pengumpulan Data
Concurrent
Semua petugas rumah sakit yang berada di area pasien
Petugas satuan kerja terlatih
Bulanan
Rawat inap VK dan Rawat Inap Anak/VK

Target 100%
Metodologi Analisa Data Kuantitatif
Sumber Data Observasi
Penanggung jawab pengumpul data Kepala Ruangan
Publikasi Data Instalasi terkait
6. Pengurangan Risiko Jatuh

Nama Indikator Semua pasien rawat inap VK dilakukan asesmen risiko jatuh

Kode Indikator ISKP

Alasan Pengukuran Indikator Untuk meminimalisasi insiden pasien jatuh dan meningkatkan mutu
pelayanan RSUP Prof. dr. R.D. Kandou Manado melalui analisa data
Kepustakaan/Panduan/Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 129/menkes/SK/II/2008 tanggal
Indikator 6 Februari 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
2. Buku standar akreditasi versi 2012
Sumber Data Catatan Data; Laporan keselamatan pasien
Asesmen risiko jatuh adalah pengkajian yang dilakukan kepada seiap
pasien unuk menilai tingkat risiko pasien untuk jatuh selama menjalani
Definisi Operasional perawatan di RSUP Ratatotok Buyat
Numerator Jumlah pasien diruang rawat inap yang dilakukan asesmen jatuh

Denominator Jumlah pasien rawat inap

Dimensi Keselamatan
Kriteria a. Inklusi : Semua pasien Rawat Inap

b. Eksklusi :
- Pasien selain di Rawat Inap

Tipe Indikator Proses dan Outcome

Metodologi Pengumpulan Data
Populasi/Target Sampel
Pengumpul Data
Periode Waktu Pelaporan
Tempat Pengumpulan Data
Target
Retrospektif
Semua pasien Rawat Inap
Petugas satuan kerja terlatih
Bulanan
Instalasi Rawat Inap VK
100 %

Ditetapkan di : Ratatotok
Pada tanggal: Januari 2019

DIREKTUR ,

dr. Femi Langi, M.MKes

NIP. 196509021996032001