SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Dengan ini memberikan KUASA kepada PIHAK KEDUA:

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk mengambil sertifikat/fotocopy legalisir ...................... milik PIHAK PERTAMA di

Lembaga Pembelajaran dan Penjaminan Mutu (LP3M) untuk digunakan sesuai dengan
keperluan PIHAK PERTAMA.

, November 2019

Pihak Kedua Pihak Pertama