PROaGRAM STUDI

PROFESI DOKTER DEPARTEMEN

FAKULTAS ILMU PENYAKIT DALAM
KEDOKTERAN
DAN ILMU KESEHATAN
STATUS PASIEN
UNIVERSITAS
ABDURRAB
DPJP dr.Izwar Tanggal masuk 4/12/2019
Dokter Muda Sayidatul Atikah Pukul 11.37
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ramli
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 58 tahun
Safa :

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang mengeluhkan nyeri pada ulu hatinya sejak 3 hari SMRS,
memberat sejak 1 hari ini, mual (+), muntah (+) 3-5 kali sehari sejak 3 hari ini, muntah berisi air berwarna
kuning, darah (-) nafsu makan menurun, nyeri kepala, BAK normal, BAB (-) sejak 3 hari ini

Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi, BSK

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Riwayat Pengobatan : -

Riwayat Alergi dan makanan : -

III. PEMERIKSAAN UMUM (O)

Kesadaran : CM
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Tekanan darah : 130/80mmHg
Suhu tubuh :37,0
Frekuensi denyut nadi: 91 x/ menit
Frekuensi nafas : 20x/ menit

IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :

Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 65kg
2
Status gizi (BB/TB ) :
Skema manusia

Status Pasien Ilmu Penyakit Dalam-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 1

Kepala : normocephal, mata ikterik (-), edema palpebral (-), pupil isokor 2/2
Leher : PKGB (-), JPV (-)
Paru :
• Inspeksi :Simetris, tidak ada ketinggalan gerak, frekuensi napas 20 kali/menit, teratur, jenis
pernapasan torakoabdominal.
• Palpasi :
• Perkusi : Sonor +/+ pada kedua lapang paru
• Auskultasi : Suara napas vesikuler pada kedua lapang paru, ronki (-/-), wheezing (-/-).
Jantung
• Inspeksi :Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi :Teraba pada SIC V1 jari medial midklavikula sinistra
• Auskultasi :mur mur
Abdomen :
 Inspeksi : Bentuk simetris, distensi (-).
 Auskultasi : Bising usus (+)
 Palpasi : Dinding simetris, supel, Nyeri tekan pada regio epigastric (-)
 Perkusi : Bunyi timpani
Ekstremitas : akral dingin, edema (-), CRT<3”

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
-Hb : 11,1
-HT : 34,8%
-Leukosit : 16900 ↑
-Trombosit : 20600

VI. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

Gastritis

Status Pasien Ilmu Penyakit Dalam-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 2

VII. TERAPI
1. IVFD RL 20 tpm
2.inj. omeprazole 40mg/12jam
3. inj ondansetron 4mg/8jam
4. sukralfat syr 3x 2 cth a.c
5. inj. Cefotaxim/ 12 jam
6. inj neurobion 5000 iu/24 jam
7.
8.
9.

Status Pasien Ilmu Penyakit Dalam-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 3

FOLLOW UP PASIEN HARIAN
Tanggal/ Pukul Follow Up Keterangan
5/12/2019 S : nyeri ulu hati

O: TD: mmhg Pantau ttv

Hr : x/meniy
RR : x/menit
T :

A : Gastritis

P : 1. IVFD RL 20 tpm
2.inj. omeprazole 40mg/12jam
3. inj ondansetron 4mg/8jam
4. sukralfat syr 3x 2 cth a.c
5. inj. Cefotaxim/ 12 jam
6. inj neurobion 5000 iu/24 jam

Laboratorium
-Hb : 11,1
-HT : 34,8%
-Leukosit : 16900 ↑
-Trombosit : 20600

6/12/2019 S:

O: TD: mmhg Hr : RR : x/menit T :

A : Gastritis

P P : 1. IVFD RL 20 tpm
2.inj. omeprazole 40mg/12jam
3. inj ondansetron 4mg/8jam
4. sukralfat syr 3x 2 cth a.c
5. inj. Cefotaxim/ 12 jam
6. inj neurobion 5000 iu/24 jam

Laboratorium
-Hb : 11,1
-HT : 34,8%
-Leukosit : 16900 ↑
-Trombosit : 20600

Status Pasien Ilmu Penyakit Dalam-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 4

Status Pasien Ilmu Penyakit Dalam-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 5
PEMBERIAN TERAPI PASIEN

Infus Aturan Jam Pemberian

pakai
1. x
2. x
3. x
4. x
Injeksi/Supp/ Kateter/NGT dll
1. x
2. x
3. x
4. x
5. x
6. x
7. x
8. x
9. x
10. x
Oral/ Topikal
1. x
2. x
3. x
4. x
5. x
6. x
7. x
8. x
9. x
10. x
Diet Gizi (Khusus Pasien CKD/Ggn Metabolik)
1.
2.
3.

Status Pasien Ilmu Penyakit Dalam-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 6

 TANDA TANDA VITAL HARIAN PASIEN

Tanggal

Pukul

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Suhu

Pernapasan

SpO2

Kadar Gula

Darah

Status Pasien Ilmu Penyakit Dalam-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 7

Status Pasien Ilmu Penyakit Dalam-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 8